In einer Marktwirtschaft ist es eine
Binsenweisheit: Preise lenken die Pro-
duktionsfaktoren dorthin, wo sie den
höchsten Ertrag bringen. Das Streben
nach Gewinn ist so alt wie die
Menschheit. Insofern überrascht es
nicht, was jetzt ein aktuelles Gutach-
ten zur Fallzahlentwicklung auch zu
Tage befördert hat: Gut bezahlte Ein-
griffe werden offenbar häufiger er-
bracht als schlecht bezahlte.
Ein höherer Preis stellt für Unter-
nehmen eine Motivation dar, das ent-
sprechende Gut zu produzieren. Aller-
dings funktionieren die Preisbildungs-
regeln der Marktwirtschaft im regu-
lierten Gesundheitsmarkt nicht in
Reinkultur: Der Preis ist unabhängig
von der Nachfrage zentralistisch fest-
gesetzt und reagiert deshalb nicht auf
steigende oder sinkende Nachfrage.
Davon profitieren in diesem Falle die
„Leistungsanbieter“.
Zurückhaltendes Urteil
Das Gutachten des „Hamburg Center
for Health Economics“ scheint das auf
den ersten Blick zu bestätigen. Doch
die Autoren um Professor Jonas
Schreyögg vom Hamburg Center for
Health Economics und Professor
Reinhard Busse von der Technischen
Universität Berlin urteilen zurückhal-
tend: „Zusammenfassend zeigt die Ur-
sachenforschung, dass die Erhöhung
der stationären Fallzahlen der letzten
Jahre auf ein komplexes Geflecht von
nachfrage- und angebotsseitigen Ursa-
chen zurückzuführen ist. Aufgrund
dieser hohen Komplexität und der bis-
herigen Evidenz ist es nicht möglich,
mit einer einfachen Prozentzahl den
jeweiligen Einfluss von Angebot oder
Nachfrage auf die Fallzahlentwicklung
zu quantifizieren.
Auf der Angebotsseite ist weitere
Forschung erforderlich, um unter an-
derem den Einfluss des medizinisch-
technischen Fortschritts zu quantifi-
zieren. Aber auch auf der Nachfrage-
seite sollten zukünftig zum Beispiel
Erhebungen zu sich ändernden Präfe-
renzen der Bevölkerung durchgeführt
werden, um den Einfluss auf Fallzahl-
veränderungen abschätzen zu kön-
nen.“
Vor zwei Jahren hatte die damalige
schwarz-gelbe Regierung die Deutsche
Krankenhausgesellschaft (DKG) und
den GKV-Spitzenverband aufgefor-
dert, ein Gutachten in Auftrag zu ge-
ben, das Erklärungen für den Anstieg
der Fallzahlen in deutschen Kliniken
liefert. Zwischen 2007 und 2012 wa-
ren diese von 17,2 auf 18,6 Millionen
Fälle angestiegen. Das Gutachten liegt
nun vor, aber klare Begründungen lie-
fert es nicht.
„Die von 2007 bis 2012 beobachte-
te Fallzahlentwicklung könnte durch
eine Vielzahl von Einflüssen verur-
sacht sein, die sich auf Veränderungen
der Nachfrage nach Gesundheitsleis-
tungen sowie auf Veränderungen des
Angebotes von Gesundheitsleistungen
zurückführen lassen“, lautet das Fazit
des Autorenteams.
Einen kausalen Zusammenhang ha-
ben die Autoren des Gutachtens je-
doch zwischen der Veränderung der
DRG-Gewichte, also dem Wert einer
erbrachten Krankenhausleistung, und
der Veränderung der Fallzahlen gefun-
den: Erhöht sich das DRG-Gewicht
um ein Prozent, steigen die Fallzahlen
im Krankenhaus durchschnittlich um
0,2 Prozent pro Jahr an. Sinkt das
DRG-Gewicht um ein Prozent, nimmt
die Zahl der stationären Fälle um 0,2
Prozent ab. „Die bisherigen Analysen
erlauben jedoch keine Aussage darü-
ber, ob und für welche Fälle die durch
die Veränderung der DRG-Gewichte
induzierte Veränderung der Fallzahlen
medizinisch indiziert war oder nicht“,
resümieren die Autoren.
Der GKV-Spitzenverband wertet
die Ergebnisse des Gutachtens in sei-
nem Sinne aus: „Es bestätigt den von
den Krankenkassen aufgezeigten Zu-
sammenhang von Preis und Menge“,
konstatiert der stellvertretende Vor-
standsvorsitzende des GKV-Spitzen-
verbandes, Johann-Magnus von Sta-
ckelberg. „Krankenhäuser machen vor
allem jene Operationen, die sich finan-
ziell lohnen. Steigen die Preise, dann
steigen auch die Operationszahlen.“
Die Alterung der Gesellschaft erkläre
laut Gutachten hingegen nur wenig.
Insgesamt dürfe das Gutachten jedoch
nicht überbewertet werden, da es kei-
neswegs die gesamte Themenpalette
einer anstehenden Krankenhausreform
abdecke.
DKG: Demografischer Effekt!
Die Deutsche Krankenhausgesell-
schaft (DKG) liest die Zahlen des
Gutachtens ganz anders: Es bestätige,
dass Morbidität und Mortalität maß-
geblich für die Leistungsentwicklung
der Kliniken seien und dass der demo-
grafische Effekt, weit mehr als bisher
von den Krankenkassen angenommen,
die Leistungsentwicklung bestimme.
Zentrale Einflussgrößen wie der medi-
zinische Fortschritt, Erwartungen der
Patienten, veränderte Lebensgewohn-
heiten oder Wechselwirkungen zur
ambulanten Versorgung konnten dabei
noch nicht einmal in die Analyse ein-
bezogen werden. Sie seien jedoch, un-
terstreicht DKG-Präsident Alfred
Dänzer, ebenfalls maßgebliche Be-
stimmungsgrößen der Leistungsent-
wicklung.
Zwar stellen die Gutachter fest, so
Dänzer weiter, dass bei einem Anstieg
der Bewertungen von Fallpauschalen
Leistungszuwächse zu beobachten sei-
en. Daraus könne aber nicht abgeleitet
werden, dass die Kliniken nicht not-
wendige Behandlungen erbringen
würden. Denn wenn durch die jährlich
stattfindenden Kalkulationen Leistun-
gen höher bewertet würden, entsprä-
che dies den höheren Kosten in den
Kliniken und sage nichts über Ursache
und Wirkung aus. So liege es in der
Natur der Sache, dass neue, bessere
und häufig kostenintensivere OP- oder
Krebsbehandlungsmethoden von Jahr
zu Jahr zu Fallzahlsteigerungen führ-
ten.
Klinik-Trägerschaft nicht untersucht
Grundsätzlich sei festzustellen, dass
der Fallzahlanstieg in den Jahren 2007
bis 2012 mit durchschnittlich 1,5 Pro-
zent im Rahmen der langjährigen Ent-
wicklung liege und keine auffälligen
Steigerungen festzustellen seien.
Das bestätigen auch die Autoren
des Gutachtens: Über einen Zusam-
menhang der Basisfallwerte mit den
gestiegenen Fallzahlen oder den Ein-
fluss von Innovationen seien keine
Aussagen möglich. Sie kritisieren zu-
dem, dass „im Rahmen des vorliegen-
den Forschungsauftrages die Variable
‚Trägerschaft‘ nicht freigegeben“, wor-
den sei, so dass sie den Unterschied
zwischen verschiedenen Trägern nicht
hätten untersuchen können.
Schreyögg und Busse empfehlen,
sich bei der DRG-Vergütung stärker
an den Diagnosen und weniger an den
Prozeduren zu orientieren. Denn die
„prozedurenorientierte
Vergütung“
führe zu nicht gewollten Anreizen,
zum Beispiel bei der Entscheidung für
operative Therapieformen versus kon-
servative Therapieformen. Es gebe
Hinweise darauf, dass eine Verände-
rung der Fallzahlen durch diese proze-
durenorienterten Anreize ausgelöst
werde. Um die Indikationsstellung ab-
zusichern, wird zudem empfohlen, ein
verbindliches interdisziplinäres Zweit-
meinungsverfahren für ausgewählte
elektive Diagnosen zu implementieren.
Abschließend befinden Schreyögg
und Busse, dass auch zehn Jahre nach
Einführung des DRG-Systems relativ
wenig Evidenz zur Frage der Wirkung
der
Krankenhausvergütung
in
Deutschland auf zum Beispiel Fallzah-
len, Qualität und Wettbewerb existie-
re. Es sei deshalb sehr wichtig, dass
Wissenschaftler Zugang zu allen not-
wendigen Daten erhielten.
Es wird mehr operiert – aber warum?
Wird öfter operiert, weil es
finanziell lukrativ ist? Um
diese Frage zu klären, gab
die frühere schwarz-gelbe
Bundesregierung ein
Gutachten in Auftrag. Die
Forscher kommen zu kei-
nem eindeutigen Ergebnis.
Kassen und Kliniken ziehen
ihre eigenen Schlüsse.
Von Klaus Schmidt
Wird operiert, wenn es finanziell lukrativ ist? Ein Gutachten bewertet die Fallzahlsteigerungen zurückhaltend.
© ASTORIA / FOTOLIA.COM
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Zusammenfassend
zeigt die Ursachen-
forschung, dass die
Erhöhung der statio-
nären Fallzahlen
der letzten Jahre
auf ein komplexes
Geflecht von
nachfrage- und
angebotsseitigen
Ursachen zurückzu-
führen ist.
Aus dem Gutachten von
Professor Jonas Schreyögg vom
Hamburg Center for Health
Economics und Professor Reinhard
Busse von der Technischen Univer-
sität Berlin
Das Gutachten ist abrufbar un-
ter:
Die Landesärztekammern zählten am
Ende des vergangenen Jahres 470422
Ärztinnen und Ärzte. Dies sind 2,5
Prozent mehr als ein Jahr davor
(449021). Darunter sind 357252 be-
rufstätige Ärztinnen und Ärzte. 1992
betrug die Zahl der berufstätigen Ärz-
tinnen und Ärzte noch 244238, wie es
die jüngste Ärztestatistik der Bundes-
ärztekammer ausweist.
Die Zahl der ambulant tätigen Ärz-
tinnen und Ärzte beträgt 145933, En-
de 2002 waren es etwa 14000 Medizi-
ner weniger. Dabei steigt die Zahl der
angestellten Ärztinnen und Ärzte deut-
lich: Ende 2013 arbeiteten 22304 Me-
diziner als Angestellte, damit hat sich
ihre Zahl seit 1993 vervierfacht.
Die Zahl der im Krankenhaus täti-
gen Ärzte stieg ebenso weiter, derzeit
arbeiten 181012 in der stationären
Versorgung. Etwa die Hälfte der in
Kliniken angestellten Mediziner sind
Frauen. Im Schnitt sind Klinikärzte
41,25 Jahre alt.
Die Statistik zählt 2013 48090
Fachärzte für Innere Medizin. Im Jahr
davor waren es etwa 1000 weniger.
Davon arbeiteten 23397 Internisten
im ambulanten Sektor, davon 3138 in
einem Angestelltenverhältnis. In Klini-
ken arbeiteten 21575 Internisten, dar-
unter rund 3000 Mediziner in leiten-
der Position und 791 Ärzte, die gelich-
zeitig in eigener Praxis tätig waren. Bei
Behörden, Körperschaften und ande-
ren Einrichtungen zählt die Statistik
insgesamt 970 Internisten, darunter
90 Sanitätsoffiziere und 172 Internis-
ten in Gesundheitsämtern. Zählt man
die Internisten hinzu, die derzeit ohne
ärztliche Tätigkeit erfasst werden, gibt
es in Deutschland etwa 63000 Ärzte
in dieser Fachrichtung.
Die zahlenmäßig stärkste Gruppe
unter den berufstätigen Internisten mit
Schwerpunktbezeichnung waren zu
Jahresanfang 2014 die Kardiologen
mit 4242 Ärztinnen und Ärzten, ge-
folgt von den Gastroenterologen mit
2587 Berufstätigen. Danach folgen die
Nephrologen mit 1968, die Hämatolo-
gen und internistischen Onkologen
mit 1766 Ärztinnen und Ärzten sowie
die Pneumologen mit 1364 Medizi-
nern. Laut Statistik führt ein Arzt die
Schwerpunktbezeichnung
„Innere
Medizin und Infektiologie“ und zwei
Internisten die Schwerpunktbezeich-
nung „Infektions- und Tropenmedi-
zin“.
(HC)
Die Zahl der berufstätigen
Ärzte hat einen neuen
Höhepunkt erreicht, auch
bei den Internisten.
Zahl der berufstätigen Ärzte steigt
Der Referentenentwurf für das Ver-
sorgungsstrukturgesetz II ist offen-
bar fertig und soll im Oktober vom
Kabinett beschlossen werden.
Das berichtete der CDU-Ge-
sundheitsexperte Jens Spahn den
Delegierten des Deutschen Inter-
nistentags Mitte September in Ber-
lin.
Das Gesetz soll aber nicht vor
April 2015 in Kraft treten. Ein Teil
des Gesetzes könnte neue Versor-
gungsstrukturen umfassen. Dafür
hatte sich Spahn kürzlich in einem
Interview ausgesprochen.
(eb)
Spahn: Gesetz
im Oktober
VERSORGUNGSGESETZ
Berufspolitik
BDI aktuell
Oktober 2014
7
