12
Oktober 2014
BDI aktuell
Medizin
Die Veränderungen beeinflussen so-
wohl die Funktion der Glomeruli und
der Tubuli als auch die systemische
Hämodynamik und Homöostase des
Körpers. Dies beeinflusst wiederum,
ob Ärzte therapieren und welche The-
rapie sie einsetzen (Der Nephrologe,
online 21.12.2013).
Die menschliche Niere erreicht ein
maximales Gewicht von rund 400 g
bei einer Länge von etwa 12 cm im 4.
Lebensjahrzehnt. Der Größenverlust
der Nieren im Alter scheint bei Män-
nern höher zu sein als bei Frauen.
Dies ist mit der Abnahme der Dicke
der kortikalen Schicht und Abnahme
der Anzahl an Nephronen verbunden.
Die Nierendurchblutung (renal
plasma flow, RPF) fällt im Alter von
durchschnittlich rund 650 ml/min in
der 4. Lebensdekade bis auf 250
ml/min in der 9. Lebensdekade ab,
meist verbunden mit einem zuneh-
menden renal-vaskulären Widerstand.
Die altersbedingte Abnahme des RPF
ist bei Männern stärker als bei Frauen
und bei arterieller Hypertonie häufi-
ger. Da der RPF im Verhältnis mehr
abnimmt als die glomeruläre Filtrati-
onsrate (GFR), zeigt sich eine relative
Zunahme der Filtrationsfraktion.
Bei der Altersgruppe über 40 Jahre
ist eine Zunahme von Mikroalbuminu-
rie (Urinspiegel 30–300 mg/Tag) und
Albuminurie festzustellen. Proteinurie
wird vorwiegend bei Personen mit Di-
abetes und Bluthochdruck beobachtet,
allerdings auch bei Personen ohne die-
se Risikofaktoren. Klinisch wird eine
relevante Mikroalbuminurie als Risi-
kofaktor für kardiovaskuläre Erkran-
kungen eingestuft. Studien mit einer
Nachuntersuchungsperiode von fünf
Jahren zeigen, dass sich bei älteren
Personen mit Proteinurie die Nieren-
funktion kontinuierlich verschlechtert.
Chronische Niereninsuffizienz
Aktuell wird in der Literatur disku-
tiert, ob die Prävalenz der chronischen
Niereninsuffizienz tatsächlich ansteigt
oder ob durch die Anpassung sowohl
der Definition als auch der Messung
der Nierenfunktion lediglich die Diag-
nose häufiger gestellt wird.
In der Regel wird eine Verschlech-
terung der Nierenfunktion ohne weite-
re Komorbiditäten mit etwa 1 ml/min
pro Jahr nach der 4. Lebensdekade als
„normaler Alterungsprozess“ betrach-
tet. Nur eine kleine Gruppe entwickelt
ein terminales Nierenversagen oder
verstirbt an einem Nierenversagen.
Die Wahrscheinlichkeit ist größer, an
einer kardiovaskulären Erkrankung zu
sterben, da es einen nachgewiesenen
Zusammenhang zwischen vaskulärem
Tod und der Verminderung der GFR
gibt. Die Frage ist also, welche Patien-
ten weiterhin kontrolliert werden soll-
ten. Bei Zeichen von akuter Nieren-
verschlechterung, auffälligem Urinse-
diment oder ausgeprägter Proteinurie
ist eine nephrologische Weiterbehand-
lung empfehlenswert. Zudem sollten
Patienten mit sekundären Komplikati-
onen, wie z. B. Anämie, Phosphatre-
tention und Hyperkaliämie, ebenso
nephrologisch vorgestellt werden. Bei
fehlenden Anzeichen von Nierenschä-
den (Proteinurie, Hämaturie) und ei-
ner stabilen geschätzten GFR (eGFR)
kann die Nierenfunktionsverschlechte-
rung altersentsprechend sein. Eine ne-
phrologische Vorstellung ist dann
nicht zwingend, die Nierenfunktion
sollte aber weiterhin beobachtet wer-
den. Altersbedingte renale Schäden
sind häufiger bei Männern, Überge-
wichtigen oder im Rahmen einer en-
dothelialen Dysfunktion zu finden.
Studien an Tieren zeigen, dass al-
tersentsprechende
Veränderungen
durch Einschränkung der Eiweiß- und
Kalorienzufuhr oder Blockade des Re-
nin-Angiotensin-Systems
reduziert
werden können. Zudem sind, so die
Ergebnisse einer klinischen Studie,
Alter, Einkommen, Einnahme von
oralen Analgetika, metabolisches Syn-
drom und Hyperurikämie weitere Risi-
kofaktoren für chronische Nierener-
krankungen im Alter. Positiv mit der
Prävalenz einer chronischen Nierener-
krankung korrelieren auch Diabetes
mellitus und Schlaganfall in der
Krankheitsgeschichte sowie die Ein-
nahme von nichtsteroidalen Antiphlo-
gistika.
Glomeruläre Erkrankungen
Verschiedene Studien haben gezeigt,
dass mit einer raschen Nierenbiopsie
eine mögliche reversible Nierenerkran-
kung erkannt werden kann. Die Chan-
ce für eine Therapieoption auch im
fortgeschrittenen Alter wird erhöht. In
einer Studie mit 235 Patienten über
80 Jahren lag in 67 Prozent der Fälle
eine behandelbare Erkrankung vor.
Das pathologische Spektrum an
glomerulären Erkrankungen im Alter
ähnelt dem in der allgemeinen Bevöl-
kerung, obwohl sich die Verteilung
von verschiedenen Pathologien durch-
aus unterscheidet. Die diabetische Ne-
phropathie wird z. B. häufiger im Alter
festgestellt. Bei über 60-jährigen Pati-
enten mit nephrotischem Syndrom ist
eine membranöse Nephropathie am
häufigsten (32 Prozent), gefolgt von
Amyloidose mit renaler Beteiligung
(meistens leichtketteninduziert) und
der Minimal-Change-Disease (MCD).
MCD kann sich in allen Altersgrup-
pen auch als akutes Nierenversagen
zeigen. Unter den Erwachsenen mit
nephrotischem Syndrom sind es eher
die Älteren, die unter MCD leiden, als
die Jüngeren. Oft werden gerade diese
Patienten mit z. B. chronischer Herz-
insuffizienz fehldiagnostiziert. Bei der
Behandlung können ältere Patienten
sensibler auf Diuretika reagieren mit
der Folge einer Azotämie, sodass vor-
sichtige Dosierungen und regelmäßige
Kontrollen wichtig sind.
Andere relevante Ursachen von
akutem Nierenversagen im Alter im
Rahmen von glomerulären Erkrankun-
gen schließen vor allem die rasch pro-
grediente Glomerulonephritis als Fol-
ge einer pauciimmunen Glomerulone-
phritis ein (in Zusammenhang mit an-
tineutrophilen zytoplasmatischen Anti-
körpern, ANCA). Dieses Krankheits-
bild findet sich in rund 30 Prozent der
Fälle von akutem Nierenversagen bei
Älteren, bei denen eine Nierenbiopsie
durchgeführt wurde. Andere glomeru-
läre Erkrankungen sind im Vergleich
dazu im Alter weniger häufig anzutref-
fen, so die Lupusnephritis und die
IgA-Nephropathie. Nur zwei Prozent
der Patienten mit systemischem Lupus
präsentieren sich nach dem 60. Le-
bensjahr. Der ältere Patient unterliegt
einem erhöhten Risiko, unter immun-
suppressiver Therapie aufgrund alters-
entsprechend eingeschränkter Nieren-
und Leberfunktion und signifikanten
Komorbiditäten ernsthafte toxische
Nebenwirkungen zu entwickeln. The-
rapeutische Maßnahmen sind also
sehr kritisch zu diskutieren.
Renovaskuläre Erkrankungen
Im Alter treten renovaskuläre und
atherothrombotische
Erkrankungen
häufiger auf. In verschiedenen regi-
strierten Fällen von akutem Nieren-
versagen lag bei vier bis sieben Prozent
eine atherothrombotische Erkrankung
zugrunde. Die Risikofaktoren zur Ent-
wicklung von vaskulären Erkrankun-
gen nehmen im Alter zu (z. B. Diabe-
tes). Atherosklerose ist auch eine
Hauptursache von sekundärer Hyper-
tonie, ischämischer Nephropathie und
chronischer Nierenerkrankung. Stu-
dien zeigen keinen eindeutigen Vorteil
zur Besserung der Nierenfunktion
durch eine perkutane Angioplastie
(PTA) gegenüber medikamentöser
Therapie. Es kam eher zu postinter-
ventionellen Komplikationen. Plouin
et al. empfehlen die Durchführung ei-
ner interventionellen Behandlung bei
einer Nierenarterienstenose von über
50 Prozent, bei Patienten mit resisten-
ter arterieller Hypertonie, rezidivieren-
dem Lungenödem, persistierender
Azotämie oder Verminderung der
Kreatininausscheidung unter ACE-
Hemmer-Behandlung. Bei Patienten
unter 60 Jahren mit bilateralen Nie-
renarterienstenosen oder höhergradi-
ger Stenose sollte eine interventionelle
Behandlung angestrebt werden.
Akutes Nierenversagen
Sowohl altersbedingte Veränderungen
als auch zahlreiche Komorbiditäten
und Polypharmazie erhöhen die Anfäl-
ligkeit für ein akutes Nierenversagen.
Die Therapieentscheidung, ob eine In-
tervention wie z. B. eine kontinuierli-
che Nierenersatztherapie durchgeführt
werden sollte, wird von den Begleiter-
krankungen und der Abwägung des
Therapieerfolgs bestimmt.
Infektionen des Harntrakts
Das Risiko für asymptomatische Bak-
teriurien und symptomatische Harn-
wegsinfektionen (HWI) ist im Alter er-
höht. Bei älteren Männern treten In-
fektionen des Harntrakts häufig im
Zusammenhang mit einer Prostatahy-
pertrophie auf, ebenso kann eine Uro-
lithiasis ursächlich sein. Bei postmeno-
pausalen Frauen ist die höhere HWI-
Rate auf eine Zunahme der Prävalenz
von Inkontinenz, Zystozelen und Rest-
harn zurückzuführen. Häufig ist auch
der vermehrte Einsatz von Harnwegs-
kathetern bei Älteren eine Ursache für
eine bakterielle Besiedlung des Harn-
trakts. HWI bei Älteren können sich
mit atypischer klinischer Symptomatik
in Form von Lethargie, Verwirrtheit
und Appetitlosigkeit präsentieren.
In der aktuellen S-3-Leitlinie für
HWI wird Niereninsuffizienz als kom-
plizierender Faktor für eine HWI an-
gesehen. Gesonderte Leitlinienem-
pfehlungen für ältere niereninsuffizien-
te Menschen mit HWI werden auf-
grund fehlender prospektiver Studien
in diesem Patientenkollektiv nicht auf-
geführt. Generell sollte die Behand-
lung von HWI auch bei älteren Men-
schen mit klinischer Symptomatik
(Fieber, erhöhte Leukozyten oder Dy-
surie) erfolgen. Bei Risikopatienten
(häufige HWI, strukturelle Defekte
des Harntrakts, Neutropenie, Zustand
nach Nierentransplantation oder uro-
logischen Operationen) kann eine an-
tibiotische Therapie schon bei einer
asymptomatischen Bakteriurie indi-
ziert sein.
Es sollte eine komplette Medika-
mentenanamnese erhoben werden, um
Der Alterungsprozess steht
häufig mit einer Ver-
schlechterung der Nieren-
funktion in Zusammenhang.
Diese kann schon im 4.
Lebensjahrzehnt beginnen
und beschleunigt sich dann
in der 5. und 6. Dekade.
Nierenerkrankungen im Alter: Besonderhei
Von Dr. Christoph Busch et al.
Komorbiditäten und Polypharmazie erhöhen im Alter die Anfälligkeit für ein akutes Nierenversagen.
© AALIYA LANDHOLT / ISTOCK / THINK
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Die Nierendurch-
blutung fällt von
durchschnittlich
rund 650 ml/min in
der 4. Lebensdeka-
de bis auf 250
ml/min in der 9.
Lebensdekade ab.
