potenzielle Nephrotoxine oder Arznei-
mittelinteraktionen identifizieren zu
können. Vor Beginn einer Medikation
ist die Bestimmung der eGFR zu be-
achten, da das Serumkreatinin physio-
logischen Veränderungen im Alter un-
terliegt und die Nierenfunktion damit
nur unzureichend geschätzt werden
kann.
MDRD-Formel für GFR-Abschätzung
Es gibt mehrere Methoden, die eGFR
zu schätzen. Allerdings wurden weder
die Cockcroft-Gault- noch die MDRD
(Modification of Diet in Renal Disea-
se)- oder die CKD-EPI (Chronic Kid-
ney Disease Epidemiology Collabora-
tion Equation)-Formel an älteren Pati-
enten entwickelt. Diese Formeln ba-
sieren auf Serumkreatininspiegeln, die
durch Abnahme der Muskelmasse und
der Eiweißaufnahme verändert werden
und sind deshalb nur mit Einschrän-
kungen auf ein älteres Patientenkollek-
tiv übertragbar.
Bei älteren Patienten scheint bis-
lang die MDRD-Formel die GFR am
genauesten abzuschätzen; sie wird aus
praktischen Gesichtspunkten häufig
verwendet, allerdings bestehen auch
hier Einschränkungen. Zwei an einem
älteren Kollektiv abgeleitete eGFR-
Formeln (BIS1, Kreatinin-basiert;
BIS2, Kreatinin- und Cystatin-C-
basiert) könnten zukünftig eine besse-
re Abschätzung erlauben. Zudem zei-
gen neueste Studien eine zunehmende
Bedeutung einer Cystatin-C-basierten
Abschätzung der Nierenfunktion.
In der Medikamentendosierung
sollte grundsätzlich die jeweilige Do-
sisempfehlung für eine eingeschränkte
Niereninsuffizienz in der Arzneimittel-
information beachtet werden. Dosis-
anpassungsschemata für ältere Patien-
ten sind jedoch fast regelhaft nicht
aufgeführt und bei besonderer Beach-
tung von Nieren- und Leberfunktion
nicht notwendig. Hilfreich bei der Do-
sisfindung bei eingeschränkter Nieren-
funktion können Dosierungsempfeh-
lungen auf nichtkommerziellen Inter-
netseiten darstellen (beispielsweise
.
Sofern eine genauere Abschätzung
der Pharmakokinetik (z. B. bei Anti-
biotika, Antiepileptika, Chemothera-
peutika) notwendig ist, gilt es zu be-
achten, dass bei älteren Menschen das
Verteilungsvolumen für Medikamente
verändert sein kann. Bei älteren Pati-
enten sinkt das totale Körpervolumen
um zehn bis 15 Prozent, zudem treten
häufig Muskelatrophie und verminder-
te Gewebeperfusion auf. Für eine
Plasmaspiegel-kontrollierte Pharmako-
therapie sind die therapeutischen Ziel-
spiegel für ältere Menschen in der Re-
gel nicht niedriger als für jüngere Pati-
enten. Bei Medikamenten mit enger
therapeutischer Breite sollten häufig
die Nierenfunktion und der Volumen-
status älterer niereninsuffizienter Men-
schen kontrolliert werden. Die Nieren-
funktion älterer Menschen unterliegt
oft einer schnellen Verschlechterung
(z. B. bei hochfieberhaften Infekten,
Flüssigkeitsverlusten bei Diarrhö und
eingeschränktem
Durstempfinden),
sodass bereits bei Beginn einer neuen
Medikation Vorkehrungen für eine
Dosisanpassung getroffen werden soll-
ten (Information an Angehörige, am-
bulante Pflegekräfte, Hausärzte).
Bei älteren Menschen ist eine Poly-
pharmazie (Einnahme von 5 ver-
schiedenen Medikamenten, Alter 75
Jahre) häufig, deren molekulare Me-
chanismen nicht genauer definiert
sind. Hierbei ist das Risiko für Medi-
kamenteninteraktionen erhöht und
kann durch eine eingeschränkte Nie-
renfunktion noch verstärkt werden.
Aufgrund dessen erscheint bei älteren
Menschen mit einer eingeschränkten
Niereninsuffizienz eine prinzipielle Re-
duktion auf wenige unerlässliche Me-
dikamente und die regelmäßige Reeva-
luation der Medikamentenpläne em-
pfehlenswert.
Terminale Niereninsuffizienz
Die Dialyseindikation bei älteren
Menschen muss mit großer Sorgfalt
gestellt werden. Besonders im Kollek-
tiv der älteren Patienten mit terminaler
Niereninsuffizienz ist die Frage nach
dem Zeitpunkt des Dialysebeginns von
Bedeutung. So zeigten sich bei der
prospektiv randomisierten IDEAL
(Initiating Dialysis Early and Late)-
Studie und in einer Datenanalyse von
Rosansky et al. keine Vorteile für einen
früheren Dialysebeginn bei älteren Pa-
tienten. Die Peritonealdialyse stellt
grundsätzlich ein adäquates Nierener-
satzverfahren bei älteren Patienten mit
vielen Komorbiditäten dar. Studien,
die Hämodialyse und Peritonealdialyse
vergleichen, erbrachten im Hinblick
auf Lebensqualität und Mortalität kei-
ne schlechteren Ergebnisse für die Pe-
ritonealdialyse in diesem Patientenkol-
lektiv. Jedoch bestehen wegen der häu-
fig fehlenden Kooperationsfähigkeit
der älteren Patienten und wegen der
fehlenden Strukturen für eine assistier-
te Peritonealdialysebehandlung Limi-
tationen in der Anwendbarkeit.
Eine Nierentransplantation ist bei
älteren Patienten durchführbar und
bietet einen Überlebensvorteil im Ver-
gleich zu Patienten auf der Warteliste.
1999 wurde das Eurotransplant Senior
Program (ESP: Spender 65 Jahre,
Empfänger 65 Jahre, HLA-Mat-
ching unberücksichtigt, regionale Allo-
kation) begonnen, um die Zahl der
Transplantationen mit Spendernieren
älterer Spender zu erhöhen und die
Wartezeit für ältere Empfänger zu ver-
kürzen. Dieses Programm verdoppelte
die Verfügbarkeit von Transplantatnie-
ren für ältere Patienten und führte zu
einer verkürzten Wartezeit. Verglichen
mit der Standardallokation werden das
Transplantatüberleben und das Ge-
samtüberleben der transplantierten
Patienten durch ESP nicht negativ be-
einflusst.
Ältere Menschen sind gegenüber
immunsuppressionsassoziierten Kom-
plikationen anfälliger. Deshalb wurde
für ältere Patienten eine niedrigere
Dosierung der Immunsuppression dis-
kutiert. Allerdings zeigten sich um fünf
bis zehn Prozent höhere Rejektionsra-
ten in der „Old-to-old“-Gruppe des
ESP-Patientenkollektivs, sodass die
Immunsuppression bei älteren Patien-
ten nicht reduziert werden sollte.
Zusammenfassend ist festzustellen,
dass ausgesuchte ältere Patienten von
einer Nierentransplantation, auch im
Rahmen des ESP-Programms, profi-
tieren. Auch für Lebendnierenspenden
liegen bei Senioren positive Erfahrun-
gen vor.
ten in der Therapie
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Bei älteren Patien-
ten scheint bislang
die MDRD-Formel
die GFR am genau-
esten zu schätzen.
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