Konservative Fallpauschalen im Kran-
kenhaus (DRG), wie bei den Internis-
ten, kommen mehr und mehr unter
die Räder, beklagte der Zweite BDI-
Vizepräsident Dr. Hans-Friedrich
Spies beim Deutschen Internistentag
in Berlin. Das liege an den Finanzie-
rungsproblemen der Kliniken. Da die
Länder ihren Investitionspflichten
nicht nachkämen, müssten die Klini-
ken ihre Gewinne über die Fallpau-
schalen erzielen, lautet seine Analyse.
Um diese Verquickung zu lösen,
hat der Berufsverband Deutscher In-
ternisten (BDI) den Münchner Ge-
sundheitsökonomen Professor Günter
Neubauer beauftragt, einen Vorschlag
zu erarbeiten, wie die Kalkulation in-
ternistischer DRG verändert werden
müsste. Sein Konzept stellte Neubauer
erstmals bei der Delegiertenversamm-
lung des BDI beim Internistentag der
ärztlichen Öffentlichkeit vor. Im An-
schluss wurde Neubauer vom BDI be-
auftragt, den Verband bei der Umset-
zung des Vorschlags zu unterstützen.
Verweildauer sinkt seit Jahren
Neubauer begann mit einer Situati-
onsanalyse: Die Fallzahlen der Klini-
ken steigen seit Jahren. Die Patienten
werden immer kürzer behandelt. In ei-
nem Krankenhausbett werden heute
nicht mehr 25 Patienten behandelt,
sondern 50. Die Zahl der belegten
Betten ist rückläufig. Diese Entwick-
lung ist weltweit zu beobachten, sagte
Neubauer, nicht nur in Deutschland.
Die ärztlichen Personalkosten von
internistischen DRG hätten sich seit
Einführung der DRG bis heute um 42
Prozent erhöht. Im Vergleich zu chir-
urgischen DRG sind sie weniger stark
gestiegen, was einen hohen Rationali-
sierungsdruck in der Inneren Medizin
vermuten lasse. Neubauer hat aber nur
Einzelfälle untersucht, so dass für eine
generalisierende Aussage eine umfas-
sendere Betrachtung notwendig wäre.
Als nicht verifizierbare Probleme im
DRG-System nannte er die Arbeits-
verdichtung für Ärzte, monetäre An-
reize für Ärzte und die Fallzahlsteige-
rung sowie die Verkürzung der Ver-
weildauer als medizinisches Risiko. Zu
seinem Lösungsvorschlag gehört eine
Differenzierung der internistischen
Leistungen in qualitätssichernde Leis-
tungen (z. B. Visite, Differentialdiag-
nostik) und effizienzoffene Leistungen
(z. B. Arztbrief, Dokumentation).
Zwei Arten von Leistungen
Qualitätssichernde Leistungen sind
dadurch gekennzeichnet, dass sie di-
rekt an den Arzt gebunden sind, nicht
delegierbar sind und persönlich er-
bracht werden. Die Leistungen sind
mengenbegrenzt und unterliegen kei-
ner Kostendegression (es entstehen al-
so keine Mengeneffekte, je häufiger ei-
ne Leistung erbracht wird). Sie sind
patientenzugewandt und vom Patien-
ten wahrnehmbar. Die qualitätssi-
chernden Leistungen müssen bei den
DRG definiert und konkretisiert wer-
den, schlägt Neubauer vor. Es sind
kalkulatorische Zeiten für den ärztli-
chen Leistungsanteil festzulegen, die
vom InEK zu berücksichtigen sind,
und nicht gekürzt werden können.
Schrittweise soll ein internistischer
Prozedurenkatalog entwickelt werden.
Die DRG seien als lernendes System
zu verstehen, so Neubauer.
Er empfahl dem BDI, hierzu ein Pi-
lotprojekt einzufordern, das über den
neuen Innovationsfonds der Großen
Koalition finanziert werden könnte.
Die Ärzte sind laut Neubauer aufge-
fordert, in die Diskussion zur Klinikre-
form eigene Vorstellungen einzubrin-
gen. Dazu gehöre dieser Vorschlag.
Für eine Umsetzung sollten Allianzen
gebildet werden, etwa mit den Chirur-
gen.
Problem und Lösungsvorschlag bei
den DRG sollten an politische Ent-
scheidungsträger herangetragen wer-
den, etwa die Bund-Länder-Arbeits-
gruppe zur Klinikreform. Der BDI
sollte damit argumentieren, dass quali-
tätssichernde ärztliche Leistungen
nicht unter dem Rationalisierungs-
druck der Krankenhäuser stehen dür-
fen. Diese Absichtserklärung müsse
der Gesetzgeber in einer Reform fest-
halten, so Neubauer. Die Zeit dafür
steht gut, denn im Koalitionsvertrag
steht bereits die „Qualitätsoffensive“
fürs Krankenhaus.
Weniger Kostendruck für Ärzte:
BDI will DRG anders errechnen
Viele Kliniken versuchen,
die steigenden Kosten zu
kompensieren, indem sie
die ärztlichen Leistungen
rationalisieren. Das gilt be-
sonders für internistische
Fallpauschalen. Der BDI
hat nun einen Lösungsvor-
schlag erarbeiten lassen.
Von Klaus Schmidt
Das Fallpauschalen-System für Krankenhausbehandlungen will der Berufsverband Deutscher Internisten neu aufstellen.
© [M] ÄRZTIN: STEFAN_WEIS / FOTOLIA.COM | KRANKENHAUS: VILEVI / ISTOCK / THINKSTOCK
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Diagnosis Related
Groups (DRG)
DRG sind
diagnoseorientierte
Fallpauschalen
. Wie viel Geld
eine Klinik für eine Leistung
erhält, hängt also von der Schwe-
re der Erkrankung und dem
medizinischen Aufwand ab.
Seit 2004
ist die Abrechnung
über DRG verpflichtend. Früher
galt, je mehr Tage ein Patient in
der Klinik verbrachte, desto bes-
ser verdiente die Klinik. Heute
gilt pro Bundesland für jede
Diagnose ein einheitlicher Preis.
Die DRG-Kalkulation
nimmt das
Institut für das Entgeltsystem im
Krankenhaus (InEK) anhand
einer Stichprobe deutscher
Kliniken vor.
In die Kalkulation
fließen sämtli-
che Kosten ein, die bei der stati-
onären Behandlung entstehen,
etwa ärztliche Leistungen, Pflege,
Verbrauchsmaterial.
Die Patienten sind die einzigen Ver-
bündeten der Ärzte im Kampf für eine
qualitativ gute Versorgung, appellierte
Professor Paul Ulrich Unschuld an die
Ärzte. Unschuld sprach bei der Eröff-
nung des 7. Deutschen Internistenta-
ges in Berlin zum Thema „Der Arzt-
beruf in der Gesundheitswirtschaft“.
Der Medizinhistoriker ist Direktor des
Horst-Görtz-Stiftungsinstituts
für
Theorie, Geschichte und Ethik Chine-
sischer Lebenswissenschaften (HGI)
der Charité. Unschuld raubte seinen
Zuhörern alle Illusionen: Die Ärzte
sind in der Gesundheitswirtschaft in
einer Zange gefangen.
Das Gesundheitswesen ist zur in-
dustriellen Gesundheitswirtschaft ge-
worden. Der Patient steht nicht mehr
als Leidender vor dem Arzt, sondern
als Kunde und Verbraucher. Der Arzt
ist in dem ganzen Geschehen nur ein
Leistungserbringer. Es finde ein schlei-
chender Übergang in eine medizini-
sche Realität statt, in der die Gewinn-
interessen der Investoren, der gesetzli-
chen Krankenkassen und anderer Be-
teiligter die Therapie in erster Linie
bestimmten. Es gebe keine politische
Partei, die sich nennenswert gegen
diese Entwicklung wehre. In dieser in-
dustriellen Gesundheitswirtschaft ver-
folge jeder seine eigenen kommerziel-
len Interessen.
Manche der gesetzlichen Kranken-
kassen verhielten sich wie Industrien,
sie wollten Umsatz machen und hätten
kein Interesse daran, zu sparen. Der
einzige Verbündete, den der Arzt in
diesem System hat, betonte der Medi-
zinhistoriker, ist der Patient. Die Ärzte
sollten die wahren Anwälte der Patien-
ten sein und sich in der Öffentlichkeit
zu Wort melden. „Auf dem Spiel steht
einer der höchsten Werte, die ein Ge-
sundheitswesen pflegen sollte: das Ver-
trauen.“
Kritisch bewertete er in diesem Zu-
sammenhang die Entwicklungen der
elektronischen Gesundheitsakte. „Es
ist schlimm, dass nur ein kleiner Teil
der Ärzte die Initiative ‚Stoppt die E-
Card‘ unterstützt.“
(KS)
Mehr über Unschulds Theorien lesen Sie
im November in „BDI aktuell“
Medizinhistoriker Professor
Paul Unschuld von der
Berliner Charité warnt vor
der zunehmenden Ökonomi-
sierung des Gesundheitswe-
sens. Er ruft Ärzte zur
Gegenwehr auf.
„Patient ist einziger Verbündeter des Arztes“
Das Labor gehört in die Innere Me-
dizin. Darüber waren sich die Teil-
nehmer des Deutschen Internisten-
tages in Berlin weitgehend einig.
Für einige Schwerpunkte der Inne-
ren Medizin sei es sogar essenziell.
Der Präsident der hessischen Lan-
desärztekammer, Dr. Gottfried von
Knoblauch, wies darauf hin, dass
das Labor zur Weiterbildung des
Internisten gehört. Er plädierte da-
für, dass jeder Internist in seinem
Arbeitsbereich ein Akutlabor haben
müsse. „Das Labor ist ein Hand-
werkszeug des Internisten zur Er-
gänzung der Diagnosestellung.“
Ein Problem sieht die KBV in
der Mengenentwicklung. Sie stellt
fest, dass angestellte Ärzte weniger,
freiberufliche Vertragsärzte mehr
Laborleistungen erbringen. Labor-
arzt Dr. Michael Müller, Berlin,
sagte, die Mehrheit der Internisten
überweise „sehr gern zum Labor-
arzt“. Dr. Dieter Auch, bei der
KBV für den Laborbereich zustän-
dig, bestätigte, dass auch die Mehr-
heit der Rheumatologen zum La-
borarzt überweist. Der Endokrino-
loge lebe hingegen vom Einordnen
der Befunde. Am Schluss betonte
BDI-Vorstandsmitglied Professor
Ulrich Fölsch: Die Innere Medizin
beansprucht das Labor für die Din-
ge, die in der Weiterbildung Labor
erforderlich machen.
(KS)
Labor gehört
in die Innere
Medizin
Laborleistungen sind für
Internisten essenziell.
Die KBV kritisiert aber
die Mengenentwicklung.
LABORMEDIZIN
Die Große Koalition will grund-
sätzlich ein Zweitmeinungsverfah-
ren in der gesetzlichen Krankenver-
sicherung einführen. Dies befür-
wortete kein Teilnehmer der Podi-
umsdiskussion zur Zweitmeinung
während des Deutschen Internis-
tentags in Berlin.
Im Zweifel kann jeder Patient
heute schon eine Zweitmeinung
einholen, erinnerte Dr. Regina Kla-
kow-Franck, unparteiisches Mit-
glied im Gemeinsamen Bundesaus-
schuss (GBA) – allerdings ohne
Rechtsanspruch. Einige Kassen
praktizierten bereits ein eigenes
Zweitmeinungsverfahren, etwa die
Techniker Krankenkasse bei Wir-
belsäulen-Operationen oder die
AOK bei orthopädischen und on-
kologischen Erkrankungen. Anlass
für die politische Initiative sei nicht
ein Qualitätsdefizit, sondern das
Mengenproblem, also rein ökono-
mische Gründe. Besser sei ein
Peer-Review-Verfahren zur Leitli-
nien gestützten Indikationsstellung.
Mehr Qualität kann laut BDI-Vor-
standsmitglied Professor Hans
Martin Hoffmeister nur heraus-
kommen, wenn die Erstmeinung
weniger gut ist. Professor Joachim
Labenz, Siegen, hält die Verbesse-
rung der Erstmeinung für die richti-
ge Lösung. Es bestehe kein Bedarf
an einer Zweitmeinung, weil im
Krankenhaus bereits die Erstmei-
nung durch ein Konsil oder mehre-
re Ärzte getroffen werde.
(KS)
Zweitmeinung:
Keine rechtliche
Regelung nötig
GESETZESVORHABEN
4
Oktober 2014
BDI aktuell
7. Deutscher Internistentag
