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Medizin

Nr. 6 • Juni 2013

13

Bei der Geräteauswahl sind bei jünge-

ren Patienten 1-Kammer-ICD-Systeme

zu bevorzugen, wenn keine Indikation

für eine atriale oder ventrikuläre Sti-

mulation besteht. Zweikammer-Geräte

empfehlen sich für Patienten mit

Sinusbradykardie und/oder Vorhof-

flimmern. Diese sind auch sinnvoll in

Hinblick auf eine mögliche durchge-

hende rechtsventrikuläre Stimulation

zum Versuch der Gradientenreduktion.

Die Rolle von CRT-ICD-Schrittmacher-

systemen (CRT = Kardiale Resynchroni-

sationstherapie [biventrikulärer

Schrittmacher]) bei HCM ist noch

nicht durch ausreichende Evidenz aus

Studien belegt.

kurzgefasst

Die Implantation eines ICD-Sys-

tems ist etabliert in der Primär- und

Sekundärprophylaxe des plötzlichen

Herztodes. Das Für und Wider, insbe-

sondere der primärprophylaktischen

Implantation sollte zwischen behan-

delnden Kardiologen und dem Patien-

ten abhängig von individuellen Risiko-

faktoren erörtert werden.

Teilnahme an Sport

Sport ist Teil eines aktiven und gesun-

den Lebensstils, dies gilt in Maßen

auch für Patienten mit HCM – die Leit-

linien empfehlen hier nur die Teilnah-

me an Sportarten von niedriger Inten-

sität, z. B. Golf. Patienten mit HCM soll-

ten unabhängig von allen Faktoren

(Gradient, NYHA-Klasse, ICD-Träger)

nicht an intensivem Sport oder Leis-

tungssport teilnehmen.

Vorhofflimmern

Die Entwicklung von Vorhofflimmern

stellt einen Wendepunkt im klinischen

Verlauf von HCM-Patienten dar, da es

doch mit einer substanziellen Mortali-

tät sowie einer Verschlechterung der

Symptomatik und einem relevanten

Thrombembolie-Risiko assoziiert ist

[9]. Zwei Drittel der Patienten mit

HCM, bei denen sich ein Vorhofflim-

mern entwickelt, tolerieren dieses nur

schlecht. Häufig reicht eine adäquate

Frequenzkontrolle aus, doch viele

Patienten bedürfen auch einer Rhyth-

muskontrolle. Amiodaron ist unter

Berücksichtigung der Nebenwirkungen

effektiv, so dass es die Medikation der

Wahl darstellt. Sotalol und Dofetilid

können vor allem bei ICD-Trägern ein-

gesetzt werden. Der Einsatz von Dro-

nedaron sollte mangels Erfahrung bei

HCM zurückhaltend erfolgen. Unab-

dingbar ist die frühe Einleitung einer

Leitlinien-gerechten oralen Antikoagu-

lation mit Phenprocoumon oder neue-

ren Antikoagulantien.

Katheter-basierende Ablationstechni-

ken konnten kürzlich gute Ergebnisse

bei Patienten mit symptomatischem

Vorhofflimmern zeigen, aber diese

Ergebnisse müssen in größeren Kohor-

ten mit längerer Nachbeobachtungs-

phase reproduziert werden.

kurzgefasst

Pharmakologische Therapie und

Septum-reduzierende Eingriffe ermög-

lichen eine effektive symptomatische

Behandlung von Patienten mit

H(O)CM. Die Implantation von ICD-

Systemen zur Verhinderung des plötz-

lichen Herztodes lässt sich auf objek-

tivierbare Risikofaktoren stützen, so

dass in der Zusammenschau von

mehreren komplementären Untersu-

chungsmethoden und den Vorstellun-

gen und Wünschen der Patienten die

Indikation gestellt werden sollte.

Fazit

Die hypertrophische Kardiomyopathie

hat sich zu einer Erkrankung mit

objektivierten Zielen in Diagnostik und

Therapie entwickelt. Eine weitere Auf-

klärung der pathophysiologischen

Zusammenhänge sollte künftig zusätz-

liche Optionen in Diagnostik und The-

rapie eröffnen.

Konsequenz für Klinik und Praxis

▶ Die hypertrophische Kardiomyopa-

thie ist eine häufige Erkrankung,

sodass Hinweise aus Anamnese,

klinischer Untersuchung, EKG oder

Echokardiographie eine erweiterte

kardiologische Diagnostik rechtferti-

gen.

▶ Die klinischen Verläufe differieren

sehr, sodass regelmäßige Nachsorge-

untersuchungen durchgeführt wer-

den müssen, um ggf. frühzeitig und

aggressiv therapieren zu können.

Dabei sollte auch die Familie des

Patienten mit einbezogen werden.

▶ Die Entscheidung für oder wider

einer primärprophylaktischen ICD-

Implantation sollte abhängig von

individuellen Risikofaktoren und

Patientenwunsch erfolgen.

Glossar

CMR: kardiale Magnetresonanz-

tomographie

ICD: Implantierbarer

Cardioverter/Defibrillator

HCM: Hypertrophische Kardiomyo-

pathie

LVOT : Ausflusstrakt des linken

Ventrikels

PTSMA: Perkutane transluminale

septale Myokardablation

SAM: Systolic anterior movement

TASH: Transkoronare Ablation der

Septumhypertrophie

Autorenerklärung: Die Autoren erklä-

ren, dass sie keine finanzielle Verbin-

dung mit einer Firma haben, deren

Produkt in diesem Beitrag eine Rolle

spielt (oder mit einer Firma, die ein

Konkurrenzprodukt vertreibt).

Literatur

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C. Kühl 1 , M. Luedde 1 , C. Langer 1 , N. Frey 1

1

Innere Medizin III, Kardiologie und

Angiologie, Universitätsklinikum Schles-

wig Holstein, Campus Kiel

Korrespondenz

Prof. Dr. Norbert Frey

Klinik für Innere Medizin III - Kardiologie

und Angiologie

Arnold-Heller Str. 3, Haus 6

24105 Kiel

eMail:

norbert.frey@uk-sh.de

Der Beitrag ist erstmals erschienen in der

Deutschen Medizinischen Wochenschrift

(Dtsch Med Wochenschr 2013; 138:583–

Peginesatid ist bei Patienten mit fort-

geschrittener Niereninsuffizienz

ebenso wirksam wie Erythropoetin-

Analoga bezüglich der Aufrechterhal-

tung der Hämoglobinkonzentratio-

nen. Allerdings zeigten sich bei

Patienten, die nicht dialysiert wurden,

vermehrt kardiovaskuläre Nebenwir-

kungen und Todesfälle gegenüber der

Vergleichstherapie. – Dies waren die

Ergebnisse der vier randomisierten,

kontrollierten, offenen Studien bei

Patienten mit renaler Anämie auf-

grund einer chronischen, fortgeschrit-

tenen Niereninsuffizienz, die sich

einer Hämodialyse unterziehen muss-

ten (EMERALD 1 und 2), sowie bei

Patienten, die noch nicht dialyse-

pflichtig waren (PEARL 1 und 2).

In die EMERALD-Studien (Fishbane et

al.) wurden insgesamt 1608 dialyse-

pflichtige Patienten aufgenommen.

Diese wurden im Verhältnis 2:1 zu

Peginesatid einmal monatlich bzw.

zur Fortführung ihrer laufenden The-

rapie mit Epoetin alfa oder beta ein-

bis dreimal pro Woche für mindens-

tens 52 Wochen randomisiert. In das

PEARL-Programm (Macdougall et al.)

wurden 983 Patienten, die nicht dia-

lysiert wurden, aufgenommen. Sie

wurden im Verhältnis 1:1:1 zu Pegi-

nesatid mit einer Anfangsdosis von

0,025 mg/kg Körpergewicht einmal

monatlich, Peginesatid mit einer

Anfangsdosis von 0,04 mg/kg Körper-

gewicht einmal monatlich oder Dar-

bepoetin alle 2 Wochen für mindes-

tens 52 Wochen randomisiert.

Primärer Wirksamkeitsendpunkt war

sowohl in EMERALD 1 und 2 als auch

in PEARL 1 und 2 die mittlere Verän-

derung der Hämoglobinkonzentration

gegenüber dem Ausgangswert. Für

das kardiovaskuläre Risiko unter der

Behandlung wurden u.a. die Daten

der vier Studien gepoolt und beurteilt

anhand eines kombinierten End-

punkts aus Tod (alle Todesursachen),

Schlaganfall, Myokardinfarkt oder

schweren unerwünschten Ereignissen

im Zusammenhang mit Herzinsuffi-

zienz, instabiler Angina oder Arrhyth-

mie. Es zeigte sich für den primären

Wirksamkeitsendpunkt eine Nicht-

Unterlegenheit von Peginesatid zu

den Erythropoetin-Analoga. Für den

kombinierten Sicherheitsendpunkt

waren insgesamt 1722 Patienten

unter Peginesatid und 869 der Ver-

gleichs-ESA auswertbar. Der kombi-

nierte Endpunkt trat bei 384 (22,3%)

Patienten auf, die Peginesatid und bei

188 (21,6%), die Vergleichs-ESA erhal-

ten hatten (Hazard Ratio [HR] 1,06,

95%-Konfidenzintervall [KI] 0,89–

1,26). Bei separater Betrachtung der

Patienten in EMERALD und PEARL

ergab sich bei Patienten unter Dialyse

ein vergleichbares kardiovaskuläres

Sicherheitsprofil für die beiden The-

rapien (HR 0,95, 95%-KI 0,77–1,17).

Für die Patienten, die nicht dialysiert

wurden, bestand jedoch unter Pegine-

satid ein erhöhtes kardiovaskuläres

Risiko (HR 1,32, 95%-KI 0,97–1,81).

Erhöhte Ereignisraten traten dabei in

drei Kategorien auf: Tod (8,8% unter

Peginesatid vs. 6,7% unter Darbepoe-

tin), instabile Angina (2,4% vs. 0,9%)

und Arhythmien (5,6% vs. 4,0%).

Fazit

Zur Aufrechterhaltung einer adäqua-

ten Hämoglobinkonzentration bei

Patienten mit renaler Anämie ist

Peginesatid ebenso wirksam wie Ery-

thropoetin-Analoga. Allerdings, so die

Autoren der PEARL-Studien, scheint

bei Patienten, die sich nicht einer

Hämodialyse unterziehen, unter Gabe

von Peginesatid ein erhöhtes kardio-

vaskuläres Risiko zu bestehen. Dessen

Ursache kann derzeit nicht erklärt

werden. In dieser Patientengruppe

müssten weitere Untersuchungen

zum Nutzen-Risiko-Verhältnis durch-

geführt werden.

Sponsoring: Die Studien wurden von

zwei Pharmafirmen finanziert.

Dr. med. Elke Ruchalla, Trossingen

Der Beitrag ist erstmals erschienen in der

Deutschen Medizinischen Wochenschrift

(Dtsch Med Wochenschr 2013; 138: 767).

Vor etwa einem Jahr wurde Peginesatid in den USA zur Behandlung

der renalen Anämie zugelassen. Es handelt sich dabei um eine

synthetische, nicht von Erythropoetin abgeleitete Erythropoese-

stimulierende Substanz (ESA), die im Gegensatz zu den Erythropoetin-

Analoga nur einmal pro Monat verabreicht werden muss. Die zulas-

sungsrelevanten Studien haben die Gleichwertigkeit von Peginesatid

mit Erythropoetin-Analoga im Hinblick auf die Behandlung der Anä-

mie gezeigt. Aktuelle Studien sollten die kardiovaskuläre Sicherheit

beurteilen. Zwei internationale Gruppen legen nun ihre Ergebnisse

vor.

N Engl J Med 2013; 368: 307-319 und 320-332

Nephrologie

Peginesatid bei Patienten

mit renaler Anämie?

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