Ab April werden medizinische Gut-
achten für Unfallversicherer höher
vergütet. Für Gutachten mit einem
normalen Schwierigkeitsgrad wer-
den dann etwa 290 Euro statt wie
bisher 180 Euro gezahlt. Darauf hat
sich die Gebührenkommission Ärz-
te/Unfallversicherer geeinigt. Die
bisherigen Preisspannen werden zu-
dem durch Festbeträge ersetzt.
(eb)
Honorar für
Gutachten steigt
UV-GOÄ
Der fachärztliche Internist ohne
Schwerpunkt ist auf dem Rückzug.
Darauf weist das Diskussionspapier
des Ressorts „Ambulante Versorgung“
der Vorstandsmitglieder Dr. Horst
Feyerabend, Dr. Hans Reinhard Pies
und Dr. Thomas Schröter hin, das auf
der Klausurtagung Anfang Februar in
Königswinter vorgestellt wurde.
Die meisten Internisten ohne fach-
ärztlichen Schwerpunkt – aktuell mehr
als 8000 laut KBV-Statistik – haben
sich bislang für eine Tätigkeit im haus-
ärztlichen Sektor entschieden. Im
fachärztlichen Bereich sind ca. 550
Fachärzte für Innere Medizin ohne
Schwerpunkt ambulant tätig. Die Au-
toren des Diskussionspapiers gehen
davon aus, dass die Gruppe der ambu-
lant-fachärztlich tätigen Internisten
ohne Schwerpunkt in den nächsten
Jahren kontinuierlich schrumpft und
allmählich durch niedergelassene
Schwerpunkt-Internisten ersetzt wird.
Diese Analyse muss nach ihrer An-
sicht zu Konsequenzen in der berufs-
politischen Ausrichtung des Berufsver-
bands führen. Das betrifft die (Mus-
ter-)Weiterbildungsordnung insoweit,
dass der bestehende Konsens zu den
Inhalten des Facharztes für Innere Me-
dizin im Rahmen des Novellierungsver-
fahrens nicht infrage gestellt werden
sollte. Für die differenzierten Anforde-
rungen in der stationären Versorgung
sollte es bei den zwei bestehenden We-
gen zum Schwerpunkt-Facharzt blei-
ben: entweder über den Internisten mit
zwei Facharztkompetenzen nach min-
destens acht Jahren oder direkt in min-
destens sechs Jahren.
Zusätzlich zeichnen sich aber auch
insgesamt in der internistischen Versor-
gung Veränderungen ab: Der Anteil an-
gestellter Internisten in MVZ steigt ge-
genüber der Zahl inhabergeführter Pra-
xen. Das Berufsbild des lebenslang auf
einer Zulassung tätigen Internisten wird
zugunsten von parallelen Teilzeittätig-
keiten in Klinik und MVZ bzw. in der
haus- und fachärztlichen ambulanten
Versorgung allmählich aufgeweicht. Wie
sich der Berufsverband angesichts die-
ser Situation aufstellt, bedarf laut Papier
ausführlicher Diskussionen. Eine Rich-
tungsempfehlung haben die Autoren
nicht gegeben.
(KS)
Wie sieht die ambulante
internistische Versorgung
der Zukunft aus? Auf einer
Klausurtagung stellten sich
BDI-Mitglieder dieser Frage.
Mehr angestellte Kollegen in der ambulanten Versorgung
4
März 2015
BDI aktuell
Berufspolitik
Vor allem im süddeutschen Raum sind
wiederholt konsiliarärztliche Tätigkei-
ten für umsatzsteuerpflichtig erklärt
worden, und zwar im Nachhinein im
Zuge von Betriebsprüfungen. Bereits
im Jahr 2011 gab es eine solche Prü-
fungswelle. Heute wie damals bedeu-
tet es für die niedergelassenen Ärzte
meist ein böses Erwachen – denn oft
hält das Ergebnis der Betriebsprüfung
auch vor dem Finanzgericht stand.
Die Folge: Dem Arzt drohen empfind-
liche Steuer-Nachzahlungen.
Dabei liegt die steuerliche Brisanz
der konsiliarärztlichen Tätigkeit zum
einen in der besonderen Vertragskons-
truktion und zum anderen in dem be-
sonderen Typus von Ärzten, die mit
dem Krankenhaus kooperieren. Die
honorarärztliche Tätigkeit des Konsili-
ararztes basiert auf der Einzelanforde-
rung an Leistungen: In der Regel zieht
das Krankenhaus einen Konsiliararzt
bei der Behandlung von Krankenhaus-
patienten zur ergänzenden Abklärung
einer medizinischen Fragestellung (Di-
agnose, Therapie) hinzu. Dieser Arzt
unterstützt seine Kollegen in der Kli-
nik, indem er sie nach einer Untersu-
chung des Patienten mit seiner beson-
deren Kompetenz berät. Steuerlich
muss im Vertrag beachtet werden, dass
der Konsiliararzt kein angestellter Arzt
des Krankenhauses ist und er mit dem
Patienten einen Behandlungsvertrag
abschließt. In der Regel wird zwischen
der Klinik und dem Konsiliararzt (nie-
dergelassener Arzt) ein Dienstvertrag
geschlossen. Die Vergütung ist meis-
tens leistungsabhängig und wird von
dem Arzt nach der GOÄ dem Kran-
kenhausträger in Rechnung gestellt.
Greift die Ausnahmeregelung?
Das Umsatzsteuergesetz schließt die
konsiliarärztliche Tätigkeit nicht gene-
rell von der Umsatzsteuerbefreiung
(wie bei sonstiger ärztlicher Tätigkeit)
aus. Im Umsatzsteuergesetz heißt es in
Paragraf 4 Nr. 14a: „Von den unter
Paragraf 1, Absatz 1, Nr. 1 fallenden
Umsätzen sind steuerfrei: Heilbehand-
lungen im Bereich der Humanmedi-
zin, die im Rahmen der Ausübung der
Tätigkeit als Arzt, Zahnarzt, Heilprak-
tiker, Physiotherapeut, Hebamme oder
einer ähnlichen heilberuflichen Tätig-
keit durchgeführt werden.“
Helfen könnte Konsiliarärzten aber
ausgerechnet die Rechtsprechung des
Europäischen Gerichtshofes (EuGH).
Der EuGH zielt dabei auf eine trenn-
scharfe Abgrenzung der beiden Berei-
che ambulant und stationär ab. So
führt der Gerichtshof aus, dass es sich
bei ambulanten ärztlichen Leistungen
in Abgrenzung zu Klinikleistungen um
Tätigkeiten handelt, die außerhalb von
Kliniken im Rahmen einer auf Ver-
trauen gegründeten Beziehung zwi-
schen Patient und Behandelndem er-
bracht werden, wobei diese Beziehung
in der Regel in dessen Praxisräumen
zum Tragen kommt. Entscheidend ist
also die Bereichsabgrenzung.
Hilfe kommt vom EuGH
Zu beachten ist, dass die EU-Vor-
schriften dem deutschen Recht vorge-
hen. Steuerbefreit sind deshalb klar
definierte Krankenhausbehandlungen
und ärztliche Heilbehandlungen sowie
damit eng verbundene Umsätze. Der
EuGH hat nämlich entschieden, dass
die Übersendung einer Laborprobe an
ein Speziallabor als eng verbundener
Umsatz die Umsatzsteuerfreiheit der
Laboranalyse teilt (Az.: C-76/99). Die
konsiliarärztliche Tätigkeit stellt in der
Anwendung der ständigen EuGH-
Rechtsprechung zwar keinen typischen
Fall der ärztlichen Tätigkeit dar, aber
möglicherweise eine mit der Kranken-
hausbehandlung eng verbundene Leis-
tung. Damit würde sie die Umsatz-
steuerbefreiung für Kliniken teilen.
Das Finanzgericht Münster hat be-
reits 2011 in einem Urteil (Az.: 5 K
435/09 U) Grundsätze darüber aufge-
stellt, was unter „eng verbundenen
Krankenhausumsätzen“ zu verstehen
ist. Darin heißt es: „Abweichend vom
Grundsatz, dass Steuerbefreiungsvor-
schriften eng auszulegen sind, verlangt
der Begriff der mit der Krankenhaus-
behandlung oder der ärztlichen Heil-
behandlung eng verbundenen Umsät-
ze eine besonders enge Auslegung, da
durch die Befreiung gewährleistet wer-
den soll, dass der Zugang zu solchen
Behandlungen nicht durch höhere
Kosten versperrt wird, die entstünden,
wenn die Behandlungen selbst oder
eng mit ihnen verbundene Umsätze
der Steuer unterworfen wären.“ Die
ärztliche Heilbehandlung und die
Krankenhausbehandlung müssten zur
Diagnose, Behandlung und, so weit
wie möglich, zur Heilbehandlung von
Krankheiten dienen, so die Richter.
„Eng verbundene Umsätze“ liegen
laut der Richter dann vor, wenn sie als
Nebenleistung zu einer Krankenhaus-
behandlung oder ärztlichen Heilbe-
handlung anzusehen sind, „also keinen
eigenen Zweck erfüllen, sondern das
Mittel darstellen, um die Hauptleis-
tung unter optimalen Bedingungen in
Anspruch nehmen zu können“.
Konsiliarärzte sollten in ihrer Ver-
tragsgestaltung also strikt darauf ach-
ten, dass Klinikleistungen trennscharf
erfasst werden.
Warum Konsiliarärzte schnell in
die Umsatzsteuerfalle tappen
Wer sich regelmäßig oder
fallweise als Konsiliararzt
im Krankenhaus betätigt,
sollte darauf achten, dass
er mit seinen Dienstleistun-
gen nicht umsatzsteuer-
pflichtig wird. Wichtig ist
vor allem die trennscharfe
Leistungsabgrenzung.
Von Dr. Harald Clade
Nicht nur im Vertrag, auch in der GOÄ-Rechnung muss der Konsiliararzt seine Leistung genau benennen.
© L. DELHOURME / FOTOLIA.COM
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Die Voraussetzung für
die Abgabenfreiheit
Mit der Krankenhausleistung „eng
verbundene“ und damit umsatz-
steuerfreie Umsätze liegen vor:
wenn sie als Nebenleistung
zu
einer Krankenhausbehandlung
oder ärztlichen Heilbehandlung
anzusehen sind,
also keinen eigenen Zweck
erfüllen, sondern das Mittel
darstellen, um die Hauptleistung
unter optimalen Bedingungen in
Anspruch nehmen zu können.
Das hat das Finanzgericht Münster
bereits 2011 entschieden,
Az.: 5 K 435/09 U
Die KBV bereitet eine neue Auflage
des erweiterten Bewertungsmaßsta-
bes (EBM) vor. Bei der Systematik
will man beim Alten bleiben. Man
sucht weiter das Heil in der betriebs-
wirtschaftlichen Kalkulation und be-
nötigt dazu umfangreiche Daten aus
der Praxis, damit alles bis ins Kleins-
te begründet und transparent darge-
stellt werden kann. Entsprechende
Fragebögen sind verschickt.
Mehr Geld wird auch ein neuer
EBM nicht in das System bringen.
Die Gesamtvergütung ist gesetzlich
vorgegeben. Der EBM ist zudem
keine Gebührenordnung, sondern
nur ein Verteilungsmaßstab, nach
dem das Geld bis zum einzelnen
Vertragsarzt verteilt wird.
Wenn man in dieser Gemengelage
dem Vertragsarzt weiß machen will,
dass er in Zukunft nach einer neuen
Kalkulation auch das entsprechende
Honorar bekommen wird, ist der Är-
ger bei den KV-Mitgliedern vorpro-
grammiert. Bei einem Punktwert,
der auch in Zukunft der Kalkulation
nicht entspricht und der noch durch
Mengenbegrenzungen jeder Art kon-
terkariert wird, ist eine betriebswirt-
schaftliche Kalkulation ohnehin nur
Makulatur. Man muss befürchten,
dass wie in der Vergangenheit die
EBM-Diskussion nur den innerärzt-
lichen Verteilungskampf schüren
wird. Lohnt sich der Aufwand einer
neuen EBM-Kalkulation in einem
System, das nur von Budgetvorgaben
geprägt ist und bei dem der EBM im
Quartalshonorar des einzelnen Arz-
tes kaum noch erkennbar ist, nach-
dem er auch noch die regionalen
Honorarverteilungsmaßstäbe über
sich hat ergehen lassen? Er ist bis zur
Unkenntlichkeit verstümmelt. Für
den einzelnen Arzt dürfte sich der
Aufwand daher kaum lohnen.
Brauchenwir einen
neuen EBM?
DER CHEFREDAKTEUR MEINT
Schreiben Sie dem Autor unter:
Von Dr. Hans-Friedrich
Spies
