Die Umstellung der Krankenhausfi-
nanzierung von tagesgleichen Pflege-
sätzen auf diagnosebasierte Fallpau-
schalen (Diagnosis Related Groups;
DRG) vor mehr als zehn Jahren war
überfällig. Erhofft wurde eine mehr
wettbewerblich ausgerichtete Basis
für Strukturveränderungen und für
eine bedarfsorientierte Krankenhaus-
planung. So das Credo von Matthias
Mohrmann, Mitglied des Vorstandes
der AOK Rheinland/Hamburg, an-
lässlich der Biersdorfer Krankenhaus-
gespräche.
Der Krankenkassenexperte be-
mängelte, dass das neue Vergütungs-
system bisher wenige Strukturanpas-
sungen bewirkt habe. Das stationäre
System sei immer noch gekennzeich-
net von einem Nebeneinander von
Über-, Unter- und Fehlversorgung
sowie von Qualitätsmängeln. Vor al-
lem in Ballungsräumen gebe es kos-
tentreibende Doppelstrukturen und
Reibungsverluste ambulant/stationär.
So sei es kaum indiziert, dass in
Ballungsräumen, etwa im Ruhrgebiet,
überdimensioniert viele Knieendo-
prothesen- und Hüftgelenksoperatio-
nen vorgenommen werden. In ländli-
chen Gebieten dagegen sei die Si-
cherstellung gefährdet und es gebe
Versorgungslücken. Die Krankenkas-
sen müssten darauf dringen, dass be-
darfsgerechte Versorgungsstrukturen
installiert und sparsam bewirtschaftet
werden. Aus ihrer Sicht müsse die
Strukturerneuerung zu einer Anhe-
bung der Versorgungsqualität führen.
Eine schlechte Versorgungsqualität
mit einem Abschlag auf die Vergü-
tungen zu „bestrafen“, sei ein falscher
Ansatz. Die verringerten Erlöse
schwächten zusätzlich die Finanzie-
rungs- und die Erneuerungsbasis, so
dass die Qualität nicht verbessert
werden kann. Eine schlechte Versor-
gungsqualität müsse zu einem Leis-
tungsausschluss und einer Nichtbe-
zahlung durch die Kostenträger füh-
ren. Dadurch werde die Strukturbe-
reinigung beschleunigt und der ge-
samte Qualitätslevel angehoben.
Eine generelle Umstellung der Kli-
nikfinanzierung zugunsten eines se-
lektiven Kontrahierens der Kranken-
kassen sei kein praktikabler Weg. Da-
gegen sollten die Versorgungsverträge
durch Qualitätsauflagen ergänzt und
eine qualitätsorientierte Vergütung
vereinbart werden. Die Mindestmen-
genregelungen seien zwar ein proba-
ter Weg zur Qualitätsverbesserung.
Allerdings sollten Mindestmengen
nicht nur bei „hochkomplexen“ und
„seltenen“ Erkrankungen vorge-
schrieben werden, sondern tendenzi-
ell in sämtlichen klinischen Berei-
chen, die über Mindestmengen-Vor-
schriften eine gute Ergebnisqualität
erwarten lassen.
Nach dem Koalitionsvertrag müs-
sen die Mindestmengenregelungen
rechtlich präzisiert werden. So sollten
die Ausnahmetatbestände (beispiels-
weise: 36 Monate Übergang) künftig
restriktiver angewandt werden. Auch
honorarärztlich fragmentiert erbrach-
te Leistungen (zum Beispiel: 52
Knieoperationen von elf Operateuren
durchgeführt) sollten „perspekti-
visch“ herausgerechnet werden.
Aus der Sicht der AOK Rhein-
land/Hamburg sind die Struktur- und
Prozessqualität zentrale Qualitätsindi-
katoren. Bei fachlicher Begründung,
etwa Orientierung an Leitlinien,
Richtlinien und Empfehlungen,
könnten Mindestanforderungen an
die Qualität sichergestellt werden.
Bedenkliche „Spezial- und Gelegen-
heitsleistungen“ könnten so reduziert
werden.
Der Prozess der Konsolidierung
und Konzentration im Kliniksektor
könne vorangetrieben werden. Kom-
plexe Leistungen seien dann kosten-
günstiger zu erbringen. Künftig sollte
der Gemeinsame Bundesausschuss
mit mehr Kontrollkompetenzen im
Rahmen der Krankenhausplanung
ausgestattet und der Medizinische
Dienst in die Überprüfung der Quali-
tätskriterien eingeschaltet werden.
In der stationären Versor-
gung gibt es noch viel
Fehlversorgung, kritisiert
die AOK Rheinland/Ham-
burg. Qualitätsergebnisse
sieht sie als Mittel, um
den Markt zu bereinigen.
AOK will Konzentration
bei Kliniken antreiben
Von Dr. Harald Clade
Wie viel operiert wird, fällt regional verschieden aus, bemängelt die AOK Rhein-
land/Hamburg und fordert andere Strukturen.
© FUSE/THINKSTOCK
Der zum 1. Januar 2012 eingeführte
Grundsatz „Beratung vor Regress“
greift nicht ein, wenn Ärzte bereits
früher zu einem Regress herangezo-
gen worden sind. Das hat das Bun-
dessozialgericht (BSG) in Kassel
noch Ende Oktober geurteilt.
Es wies damit die Ansicht ab, re-
gressmäßig habe es Anfang 2012 ei-
nen völligen Neubeginn „ab Null“
gegeben, weshalb es danach immer
zunächst eine Beratung geben müsse.
Wörtlich erklärten die Kasseler Rich-
ter: „Der Senat folgt nicht der Auffas-
sung, dass das Tatbestandsmerkmal
der ‚erstmaligen Überschreitung‘ zu
einer ‚Nullstellung‘ für die Zeit ab
dem 1. Januar 2012 führt. Vielmehr
entfällt die ‚Erstmaligkeit‘ der Über-
schreitung – und damit der Bera-
tungsvorrang – dann, wenn es bereits
in vorangegangenen Prüfzeiträumen
zu einer Überschreitung des Richt-
größenvolumens um mehr als 25 von
Hundert gekommen ist und diese
Überschreitung nicht durch Praxisbe-
sonderheiten begründet ist.“ Die Re-
gelung habe vorrangig junge Ärzte
schützen sollen, so das BSG. „Ärzte,
die schon seit Jahren die Richtgrößen
überschreiten, bedürfen der Beratung
nicht. Diese wäre bloße Förmelei.“
In einem weiteren Fall entschied
das BSG, dass die spätere Ergänzung,
wonach der Grundsatz „Beratung vor
Regress“ auch auf noch schwebende
Verfahren anzuwenden ist, erst ab In-
krafttreten dieser Ergänzung gilt, also
für Bescheide des Berufungsaus-
schusses nach dem 29. Oktober 2012.
Die Ergänzung sei keine Klarstellung,
sondern eine echte Neuregelung ge-
wesen. Deren Rückwirkung sei nach
den Maßstäben des Bundesverfas-
sungsgerichts zwar zulässig, sie könne
aber erst ab Inkrafttreten greifen.
Konkret müssen danach das Lan-
dessozialgericht Nordrhein-Westfalen
in Essen einen Arzneimittelregress für
2009 gegen einen hausärztlichen In-
ternisten und das Sozialgericht Stutt-
gart einen Heilmittelregress für 2008
gegen einen Orthopäden nochmals
inhaltlich prüfen.
Ergänzend stellte Bundessozialge-
richt zugunsten der Ärzte klar, was
gelten soll, wenn sich eine Beratung
als fehlerhaft erweist, weil der Arzt
seine Überschreitung begründen
kann. In solchen Fällen gelte die Be-
ratung als nicht erteilt, hieß es.
(mwo)
Az.: B 6 KA 8/14 R (Nordrhein) und
B 6 KA 3/14 R (Württemberg)
Bundessozialgericht verneint
Beratung für auffällige Ärzte
Ist gegen einen Arzt schon
ein Regress verhängt wor-
den, hat er keine Chancen
mehr auf eine Beratung.
Das hat das Bundessozial-
gericht entschieden.
8
Dezember 2014
BDI aktuell
Berufspolitik
