Nächstes Jahr will der Bundestag ein
Sterbehilfegesetz auf den Weg bringen.
Fünf Vorschläge gibt es schon.
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SCHWERPUNKT
In der HCV-Therapie gibt es viele
Neuerungen. Experten haben nun
Empfehlungen veröffentlicht.
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MEDIZIN
„Hier in der JVA kann ich einfach die
Medizin machen, wie ich sie mir vorstelle.“
DR. GERHARD NETZEBAND ARBEITET ALS ARZT IM KNAST.
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MITGLIEDERZEITUNG BERUFSVERBAND DEUTSCHER INTERNISTEN BDI E.V.
PVST 58132 NR. 12, DEZEMBER 2014
DIE INHALTE VON BDI AKTUELL FINDEN SIE AUF
Unser Gesundheitswesen wird öko-
nomisch über eine einnahmenorien-
tierte Ausgabenpolitik der Kranken-
kassen gesteuert. Dies geschieht
durch Budgetvorgaben, was zu einem
Konflikt sowohl über den Leistungs-
inhalt als auch bei der angeforderten
Leistungsmenge führen kann. Öko-
nomische Vorgaben bleiben nicht oh-
ne Folgen für das Verhalten der Leis-
tungserbringer. Zum Beispiel könnte
die Indikationsstellung zu bestimm-
ten lukrativen Leistungen ökonomi-
siert werden. Die Pauschalierung för-
dert zudem eine heimliche Rationie-
rung von Einzelleistungen.
Qualität als Korrektiv?
Politik und Kostenträger sehen in der
Qualität ein Korrektiv für diese zu
erwartenden Defizite. Die Qualitäts-
vorgaben sollen somit die Nebenwir-
kungen der ökonomischen Steuerung
abmildern. Dies geschieht etwa im
stationären Bereich durch die Bun-
desgeschäftsstelle Qualität (BQS)
oder durch Bestimmungen im Bun-
desmantelvertrag bei der ambulanten
Versorgung. Eine zentrale Rolle spielt
der Gemeinsame Bundesausschuss
(GBA), dessen Kompetenzen durch
die Einrichtung eines Qualitätsinsti-
tutes zusätzlich erweitert werden sol-
len. Auch die gesetzlichen Vorschläge
für eine Zweitmeinung sind ökono-
misch orientiert und sollen der Men-
genbegrenzung dienen. Zentrale Be-
deutung für die Steuerung über Qua-
lität haben die Leitlinien, die in der
Regel von den Fachgesellschaften
ausgearbeitet werden. Sie werden im-
mer mehr zum Dreh- und Angel-
punkt in der Qualitätsdiskussion.
Von ärztlicher Seite wird dies als
Missbrauch von Qualitätsvorgaben
angesehen. Prof. Ollenschläger, ehe-
mals Vorsitzender des Ärztlichen
Zentrums für Qualität in der Medi-
zin (ÄZQ), hat in BDI aktuell in der
Novemberausgabe 2014 klargestellt:
„Maßnahmen, die
angeblich zur Quali-
tätsförderung beitra-
gen sollten, nützen
oftmals primär den
ökonomischen Vor-
stellungen von Kos-
tenträgern und den
lobbyistischen Inter-
essen von (Ärzte-
)Verbänden. Es feh-
len häufig die Belege
für positive Effekte
auf die Qualität der
Versorgung.“
Der ausgewiesene
Qualitätsexperte be-
klagt somit einen
Missbrauch
von
Qualitätsvorgaben und beobachtet,
dass die eingeführten Vorschriften
bezüglich Qualität in der Patienten-
versorgung nicht überprüft werden.
Die immer bedeutender werden-
den Leitlinien sind für Kostenträger,
aber auch für Körperschaften wie die
Kassenärztliche Vereinigung oder
Krankenhausträger eine Steilvorlage
zur Leistungssteuerung im System.
Die Ärzte beklagen demgegenüber
einen Qualitätsverlust und sehen das
System auf dem Weg zur Schema-F-
Medizin mit dem Verlust einer indi-
viduellen Therapiegestaltung.
Auch die Fachgesellschaften ent-
decken die Bedeutung der Leitlinien,
sodass eine regelrechte Euphorie zu
beobachten ist. Die Zahl steigt konti-
nuierlich und die Regulierung wird
immer umfassender. So hat zum Bei-
spiel die Leitlinie für die koronare
Herzkrankheit in Europa 101 Seiten.
Direkte Folgen sind die Clinical Pa-
thways, die im Krankenhausbetrieb
die Leistung steuern sollen und als
Rationalisierungsinstrument einge-
führt werden.
Aber auch der Medizinische
Dienst der Krankenkassen (MDK),
der die stationäre Leistungserbrin-
gung überprüft, benutzt Leitlinien
häufig als Argument
für Leistungskürzun-
gen. Dies geht so
weit, dass ganze
Leistungsbereiche
mit diesen Argumen-
ten nicht mehr ver-
gütet werden.
Dabei ist an der For-
mulierung der Leitli-
nien durchaus Kritik
angebracht.
Die
Empfehlungen wer-
den evidenzbasiert
klassifiziert.
Die
Klassifikation
I/C
hat zwar den höchs-
ten
Empfehlungs-
grad, basiert aber
nur auf einem Konsensus von Exper-
ten – stellt also lediglich eine Exper-
tenmeinung dar. So gibt es zentrale
Vorgaben in unserem Gesundheits-
wesen für die Zusammenarbeit von
Kardiologen und Herzchirurgen in
einem Herzteam, die nur der Klassi-
fikation I/C zuzuordnen sind.
Man beobachtet auch wider-
sprüchliche Vorgaben zwischen ein-
zelnen Fachgebieten, etwa zwischen
der Neurologie und der Kardiologie,
wenn es um den Verschluss von offe-
nen Foramina ovalia im Vorhofsep-
tum des Herzens geht. Besonders
deutlich ist der Niedergang der Nie-
renarterienablation bei der Behand-
lung des hohen Blutdrucks. Hier hat
eine randomisierte Studie keinen Ef-
fekt erbracht.
Dies bedeutet, dass Leitlinien
durch die I/C Klassifikation zwangs-
läufig kurzlebig sind, da hier keine
hohe Evidenz und damit öfter Kor-
rekturbedarf zu erwarten ist. Damit
muss die Rechtssicherheit der Vorga-
ben in Zweifel gezogen werden.
Verstärkt wird das Problem noch
durch die Zusammensetzung der
Leitlinienkommissionen, die den
Fachgesellschaften überlassen ist und
teilweise nur zufällig zustande
kommt oder von Anfang an vertei-
lungspolitisch gesteuert wird.
Den MDK in die Pflicht nehmen
In der Konsequenz bedeutet dies,
dass die Leitlinien in der derzeitigen
Form keine rechtssichere Grundlage
für ordnungspolitische und sozial-
rechtliche Entscheidungen abgeben
können. Dies ließe sich dadurch ver-
bessern, dass man nur noch Leitli-
nien mit einer Klassifikation von I/A
oder I/B zur Steuerung im Gesund-
heitswesens zulässt. Im Übrigen
muss den Kostenträgern, in dem Fall
den Kassen, empfohlen werden, dass
sie bei ihrer Einzelfallentscheidung,
beispielsweise beim MDK, die
gleichhohe Evidenz einfordern, wie
sie das auch im Gemeinsamen Bun-
desausschuss bei Entscheidungen
zum Leistungskatalog der GKV tun.
Wäre es tatsächlich eine Qualitäts-
kriterium, wenn ordentlich formu-
lierte Leitlinien lupenrein umgesetzt
würden? Dies ist mit „Ja, aber“ zu
beantworten. Leitlinien sind eine dif-
ferenzierte
Durchschnittsbetrach-
tung, die nicht alle Einzelfälle korrekt
abbilden kann. Medizin ist immer ei-
ne Einzelentscheidung. Somit ist das
alleinige Einhalten der Vorgaben kein
Qualitätskriterium, eher muss eine
ausreichende Anzahl von begründe-
tem Abweichen von Leitlinien sicht-
bar werden.
SIEHE AUCH SEITE 5
Echte Qualitätssicherung oder
doch nur Leistungssteuerung?
Es wird von Qualitäts-
sicherung gesprochen.
Wegen des Budgetzwangs
in der GKV-Versorgung –
egal ob stationär oder
ambulant – dienen Leit-
linien aber oftmals eher
der Leistungssteuerung.
Von Dr. Hans-Friedrich Spies
Geprüfte Qualität: Vorgaben für eine gute Patientenversorgung sind wichtig, sie eignen sich aber nur bedingt für eine ökonomische Steuerung.
© KIRILL KEDRINSKI / FOTOLIA.COM
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Rechts-
sicherheit
bieten die
Leitlinien
derzeit nicht.
Dr. Hans-Friedrich Spies
2. BDI-Vizepräsident
Die geplanten Änderungen
bei der Bedarfsplanung, wie
sie im Entwurf des Versor-
gungsstärkungsgesetzes vor-
gesehen sind, verunsichern
Ärzte. Demnach sollen Kas-
senärztliche Vereinigungen
(KVen) frei werdende Arzt-
sitze aufkaufen, wenn der
Versorgungsgrad überschrit-
ten ist. Das würde Praxisin-
habern die Nachfolge mehr
oder weniger aus den Hän-
den reißen, zeigt eine recht-
liche Analyse. Selbst dann,
wenn die Nachfolge über ein
Familienmitglied
erfolgt,
könnten Probleme auftre-
ten.
SEITEN 2 UND 4
Praxisaufkauf:
Neue Regeln
beunruhigen Ärzte
TOPTHEMA
Mit 132 Millionen Euro wollen
KBV und GKV-Spitzenverband
die grundversorgenden Fachärzte
stärken. Das Geld fließt extrabud-
getär. Dazu soll die Pauschale zur
Förderung der fachärztlichen
Grundversorgung (PFG) einheit-
lich um 26,7 Prozent aufgestockt
werden. Gelingen soll das mit
neuen Zuschlagsziffern im EBM.
Dabei profitieren vor allem Inter-
nisten von der Neuregelung, die
ab Januar 2015 greift. Denn erst-
mals erhalten auch die Schwer-
punktinternisten eine eigene fach-
ärztliche Grundpauschale – plus
Zuschlag.
(eb)
SEITE 6
Internisten
erhalten einen
Zuschlag
HONORAR 2015
Ebola wird als hämorrhagisches
Fieber bezeichnet, doch traten in
einer Untersuchung in Sierra Leo-
ne Blutungen nur bei einem von
rund hundert Studienteilnehmern
auf. Auch Fieber, das als Haupt-
symptom der Erkrankung gilt, trat
zwar häufig, aber nicht bei allen
Patienten auf. Diese und weitere
wichtige Erkenntnisse konnten
Ärzte am Kenema Government
Hospital in einer Studie gewinnen.
Die Kasuistik eines Patienten am
Universitätsklinikum Hamburg-
Eppendorf liefert wiederum inter-
essante Einblicke in die Therapie
von Ebola.
SEITE 10, 15
Bei Ebola sind
Hämorrhagien
selten
MEDIZIN
