Zu den entscheidenden Limitationen
einer rein klinischen Evaluation ge-
hört, dass Beschwerden von CED-Pa-
tienten nicht immer Veränderungen
der entzündlichen Aktivität widerspie-
geln. Begleitende Erkrankungen wie
ein Reizdarmsyndrom, chologene Di-
arrhöen nach Dünndarmresektionen,
Depression, bakterielle Fehlbesied-
lung, mikroskopische Kolitis und pri-
märe oder sekundäre Laktoseintole-
ranz sind bei CED-Patienten häufig
beschrieben worden und können oft-
mals anamnestisch und klinisch nur
schwer von einer aktiven CED diffe-
renziert werden. Auch Aktivitätssco-
res, die in klinischen Studien zur Be-
urteilung der Krankheitsstärke ange-
wandt werden, sind aufwendig, für die
klinische Routine häufig ungeeignet
und keine Hilfe in der Abgrenzung der
oben genannten Komorbiditäten.
C-reaktives Protein (CRP)
CRP ist ein wichtiger Marker in der
Therapieüberwachung des M.Crohn,
da es hier besonders bei Kolonbefall
mit der endoskopischen Aktivität kor-
reliert. M.-Crohn-Patienten mit ho-
hem CRP-Wert profitieren von einer
aggressiven immunsuppressiven The-
rapie, die bei CRP-Normalisierung
ggf. wieder beendet werden kann. Die
CRP-Bestimmung ist somit eine wich-
tige nichtinvasive Methode in der
Therapieüberwachung des M.Crohn.
Für die Colitis ulcerosa ist das CRP in
seinem Stellenwert eher eingeschränkt,
kann aber bei einem schweren, z. B.
steroidrefraktären Schub als Marker
zum Ansprechen der weiterführenden
Therapie benutzt werden.
Sowohl für M.Crohn als auch für
die Colitis ulcerosa bestehen keine
prospektiven Studien mit einer am
CRP ausgerichteten Therapie hin-
sichtlich einer langfristigen Verbesse-
rung des Verlaufs. Vorteilhaft zeigt
sich die ubiquitäre und kostengünstige
Verfügbarkeit dieses Parameters, wo-
bei die unspezifische Reaktion auf ent-
zündliche Veränderungen jeglicher
Art, die geringe Aussagekraft bei M.
Crohn mit Ileumbefall und auch der
Einfluss von Varianten im CRP-Gen
Limitationen darstellen.
Fäkale Entzündungsmarker
Limitierend zeigt sich auch bei den fä-
kalen Biomarkern, dass diese nicht für
CED spezifisch sind, sondern auch bei
infektiösen Gastroenteritiden, kolorek-
talen Karzinomen, Zöliakie oder
NSAR-Enteropathie erhöhte Konzen-
trationen aufweisen. Besteht allerdings
an der CED-Diagnose kein Zweifel,
können diese Parameter sehr gut zum
Monitoring nach Eskalation der medi-
kamentösen Therapie, als Rezidivmar-
ker sowie als Hinweis für eine weiter-
hin bestehende mukosale Entzün-
dungsaktivität genutzt werden. Gerade
für eine Korrelation zur endoskopi-
schen Entzündungsaktivität zeigen fä-
kale Stuhlmarker Vorteile gegenüber
CRP und insbesondere klinischen Ak-
tivitätsindizes wie dem „Crohn’s Di-
sease Activity Index“ (CDAI). Ein
weiterer Vorteil gegenüber CRP be-
steht hier insbesondere in der besseren
Aussagekraft bei der Colitis ulcerosa.
Allerdings gibt es ebenfalls keine pros-
pektiven Studien, die eine spezifisch
an Stuhlmarkern ausgerichtete Thera-
pie evaluiert haben. Gelegentlich wird
von Patienten die wiederholte Not-
wendigkeit von Stuhlproben jedoch als
unangenehm empfunden. Standard-
mäßig muss unabhängig davon bei der
Colitis ulcerosa zur Erfassung der
Krankheitsaktivität immer nach sicht-
barem Blut im Stuhl gefragt werden.
Sonographie
Die Ultraschalluntersuchung ist häufig
verfügbar und vor allem in der Hand
des erfahrenen Untersuchers eine we-
sentliche Untersuchungsmethode ins-
besondere in der Detektion von Kom-
plikationen wie Fisteln, Abszessen
oder Konglomerattumoren. Sie ist je-
doch sehr untersucherabhängig. Eine
Bestimmung von Wanddicke und Vas-
kularisation kann insbesondere im
akuten CED-Schub neben CRP- und
Calprotectin-Bestimmung als frühe
Maßnahme im Rahmen der Therapie-
überwachung eingesetzt werden. Da-
ten zu einer einzig an der Ultraschall-
untersuchung ausgerichteten Thera-
piekontrolle gibt es hingegen nicht.
Endoskopie
Eine endoskopische Evaluation ist wei-
terhin der Goldstandard zur Evaluati-
on der Entzündungsaktvität insbeson-
dere im terminalen Ileum und Kolon,
aber auch im Rahmen der Tumor-
überwachung bei langjähriger CED.
Limitierend sind weiterhin der invasive
Aufwand sowie die belastenden Ab-
führmaßnahmen. Oft zeigt sich aber
eine gute Korrelation zum CRP oder
fäkalen Entzündungsmarkern wie Cal-
protectin, sodass eine endoskopische
Intervention vermieden werden kann.
Bei wesentlichen medikamentösen
Therapieentscheidungen – wie Start
oder Beendigung der Therapie mit
TNF-Antagonisten – sollte eine vorhe-
rige endoskopische Intervention erwo-
gen werden, um die Effektivität dieser
Therapie über den Nachweis endosko-
pischer Aktivität zu erhöhen.
Magnetresonanztomographie
Die transmurale Entzündung beim
M.Crohn, kann besonders mittels
MRT-Enterographie evaluiert werden.
Besonders proximale und mittlere
Dünndarmabschnitte, die mittels en-
doskopischer Standardverfahren nicht
eingesehen werden, können so der Be-
urteilung zugänglich gemacht werden.
Dies hat den Vorteil, dass die gesamte
Darmwand dargestellt wird und nicht
nur die weniger als 15% der Wanddi-
cke einnehmende Mukosa. Unter der
Annahme, dass die mukosale Heilung
bei M. Crohn der funktionellen Wie-
derherstellung aller Darmwandschich-
ten und somit der vollständigen Hei-
lung vorangeht, wäre dies ein Vorteil
gegenüber der rein endoluminalen Be-
urteilung. Auch zeigt sich eine signifi-
kante Korrelation zwischen Aktivitäts-
indizes aus MRT und Endoskopie.
Die MRT ist im Rahmen der Diag-
nostik der transmuralen Entzündung
wie auch der Detektion von Fisteln
gut evaluiert. Eine kürzlich veröffent-
lichte prospektive Studie aus Deutsch-
land zeigte in der MRT mittels Kont-
rastmittel bei der M.-Crohn-Diagnose
Sensitivitäten von 100% und eine Spe-
zifität von 74%. Diese Werte konnten
jedoch nur bei einem Dünndarmbefall
erzielt werden. Gerade in der Diagnos-
tik von entzündlichen Veränderungen
des Kolons zeigt sich die Sensitivität
deutlich eingeschränkt (79%). Dies
verdeutlicht, dass die MRT zur Beur-
teilung der Colitis ulcerosa nicht Un-
tersuchungsverfahren der ersten Wahl
ist. Einschränkend ist ebenfalls der ho-
he Kostenaufwand. Dennoch ist die
MRT bei der Beurteilung von Abszes-
sen und Fisteln unverzichtbar; gerade
bei konventionell nicht zugänglichen
Fisteln kann sie ebenfalls in der The-
rapieüberwachung eingesetzt werden.
Kapselendoskopie
Als Alternative zur MRT kann die
Kapselendoskopie in Betracht gezogen
werden, die auch eine adäquate Beur-
teilung des gesamten Dünndarms er-
möglicht. Eine 2010 veröffentlichte
Metaanalyse aus den USA zeigt sogar
eine Überlegenheit gegenüber der
CT-Enterographie. Für die Therapie-
überwachung ist dieses Verfahren je-
doch nur für einzelne Fälle mit isolier-
tem Dünndarmbefall empfehlenswert.
Zusammenfassung und Ausblick
Genaue Anamnese und klinische Un-
tersuchung sollten weiterhin die Basis
der Therapieüberwachung bei CED
sein. Allerdings bedarf eine individua-
lisierte Therapie einer objektivierbaren
Überwachung. Als nächster Schritt
sollten zur näherungsweisen Erfassung
einer Entzündungsaktivität Marker
wie das CRP oder die durch sehr gute
Studien belegten fäkalen Entzün-
dungsmarker wie Calprotectin hinzu-
gezogen werden und ggf. regelmäßig
(alle 3–6 Monate) bestimmt werden.
Bei erhöhten CRP- und/oder Calpro-
tectin-Werten sollte weitere Ursachen-
forschung betrieben werden. Beim
M.Crohn müssen naturgemäß Kom-
plikationen wie Fisteln oder Abszesse
in Betracht gezogen werden, wobei via
Ultraschall darüber hinaus bereits eine
erste Abschätzung der Entzündungs-
aktivität erfolgen kann. Oft lässt sich
jedoch auch danach eine Endoskopie
zur endgültigen Objektivierung der
Entzündung nicht vermeiden.
Nach einer dann eventuellen The-
rapieumstellung genügt es, das Thera-
pieansprechen erneut mit Klinik, CRP
und – insbesondere bei der Colitis ul-
cerosa – fäkalen Stuhlmarkern zu
überprüfen. Weitere endoskopische
Maßnahmen sind zunächst meist nicht
notwendig. Sollte zudem im Verlauf
über eine erneute Deeskalation der
Therapie nachgedacht werden, kön-
nen diesbezüglich in jedem Fall erneut
die Bestimmung von CRP und/oder
fäkalen Stuhlmarkern zur Anwendung
kommen. Da eine vollständige Abhei-
lung der endoskopischen Entzün-
dungsaktivität mit einem deutlich bes-
seren Verlauf assoziiert ist, kann eben-
falls eine endoskopische Evaluation er-
folgen. Gerade letztere sollte jedoch
immer nur dann durchgeführt werden,
wenn sich aus der Untersuchung eine
therapeutische Konsequenz ergibt.
Eine rein an endoskopischen oder
laborchemischen Parametern orien-
tierte Therapie ist in den Leitlinien al-
lerdings nicht implementiert. Diese
Parameter sind in der klinischen Rou-
tine für eine individualisierte Therapie
jedoch zwingend notwendig. Ob man
durch diese Ansätze besser in der Lage
ist, schwere Verlaufsformen zu verhin-
dern, bedarf robuster prospektiver
Studien.
Quelle: Prager M, Büning C (2013) Klinik,
CRP, Calprotectin, MRT oder Endoskopie?
Strategien zur sinnvollen Therapieüberwa-
chung bei CED. Gastroenterologe 8:187-
196. Der Abdruck erfolgte mit freundlicher
Genehmigung der Autoren.
Traditionell hat sich die
Therapieüberwachung von
Patienten mit chronisch-
entzündlichen Darmerkran-
kungen (CED) in erster Li-
nie an der klinischen Symp-
tomatik orientiert. Diese hat
jedoch eine Reihe von Limi-
tationen, sodass objektivier-
bare Methoden zwingend
notwendig sind.
Sinnvolle Therapieüberwachung bei CED
Von M. Prager und C. Büning
Typisches Pflastersteinrelief der Darmmucosa bei Morbus Crohn.
© JUAN GÄRTNER / FOTOLIA.COM
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Fazit
Im Rahmen einer individualisier-
ten Therapie sollten insbesonde-
re CED-Patienten mit einem
Risikoprofil für schwerwiegende
Verläufe und ausgeprägter
Entzündung frühzeitig aggressi-
ver behandelt werden.
Anamnese und klinische Unter-
suchung sind zwar weiterhin die
Basis der Therapieüberwachung
in der CED-Behandlung, haben
aber eine Reihe von Limitatio-
nen.
Zur nichtinvasiven Detektion
einer Entzündung sind sowohl
CRP (insbesondere bei M. Crohn
mit Dickdarmbefall) als auch
fäkale Stuhlmarker wie Calpro-
tectin (bei M. Crohn und Colitis
ulcerosa) gut evaluiert und soll-
ten ggf. regelmäßig (alle 3–6 Mo-
nate) bestimmt werden.
Endoskopische Untersuchungen
können somit häufig vermieden
werden. Die endoskopische
Evaluation ist aber weiterhin der
Goldstandard und muss gerade
bei wichtigen Therapieentschei-
dungen (Eskalation und Deeska-
lation) herangezogen werden.
Der Ultraschall hat seinen Stel-
lenwert in erster Linie bei der
Detektion von Komplikationen
wie Fisteln und Abszesse.
MRT und Kapselendoskopie
finden nur in Einzelfällen bei der
Therapieüberwachung Anwen-
dung.
14
Dezember 2014
BDI aktuell
Medizin
