Die Neuordnung der Wirtschaftlich
keitsprüfung durch das Versorgungs
stärkungsgesetz beinhaltet die Mög
lichkeit, ärztlich verordnete Leistungen
allein auf der Basis regional vereinbar
ter Regularien zu kontrollieren. Damit
kann die bisher sozialrechtlich vorge
schriebene Richtgrößenprüfung durch
andere Prüfmaßstäbe abgelöst werden.
Auch die bislang obligatorische Stich
probenprüfung wird ab 2017 im Sozi
algesetzbuch V lediglich noch für ärzt
liche Leistungen, nicht jedoch mehr
für Verordnungen vorgeschrieben sein.
KBV und GKVSpitzenverband ha
ben sich jetzt auf Mindeststandards für
regionale Prüfvereinbarungen geeinigt.
Breiten Raum nimmt dabei die Kon
kretisierung des Grundsatzes „Bera
tung vor Regress“ ein:
Da regionale Prüfvereinbarungen
für sämtliche Verordnungsarten gelten
sollen, wird auch die vorgängige Bera
tung künftig nicht mehr allein auf Arz
neiverordnungen anzuwenden sein.
Zudem soll „Beratung vor Regress“
für jeden Verordnungsbereich geson
dert gelten. Erstmals in Sachen Arz
neiverordnung auffällig zu werden,
schließt also nicht aus, zu anderer Zeit
etwa auch in der Heilmittelverordnung
erstmals aufzufallen.
Die „Erstmaligkeit“, die den Aus
schlag für eine „Beratung vor Regress“
gibt, soll fünf Jahre nach einer be
standskräftigen Nachforderung oder
einer ersten Beratung neu anlaufen.
Etliche Elemente des alten Paragra
fen 106 SGB V haben Eingang in die
Rahmenvereinbarung gefunden. So et
wa, dass bei Nachforderungen der Prü
fungsstelle Rabattvertragspräparate
durch einen Pauschalabzug zu berück
sichtigen sind. Oder dass maximal fünf
Prozent einer Fachgruppe einer Auffäl
ligkeitsprüfung unterzogen werden.
Ausdrücklich wird in der Vereinbarung
ein Korridor für „Auffälligkeit“ defi
niert. Demnach sollen den Verordnern
unter anderem „Abweichungen von
vereinbarten Zielwerten in einem ange
messenen Umfang ermöglicht werden“.
Ärzte, die wenig verordnen oder geringe
Fallzahlen haben, können sogar „von
der Durchführung einer Wirtschaftlich
keitsprüfung ausgeschlossen werden“.
Der wichtigste Passus findet sich in
den Anhängen der Vereinbarung: Dort
steht, dass die Wirtschaftlichkeit der
Arzneiverordnung künftig anhand der
regionalen Arzneivereinbarung definiert
werden kann. „Hierfür kann auch die
Erfüllung von Zielkriterien auf Basis ei
nes Katalogs für eine indikationsgerech
te wirtschaftliche Wirkstoffauswahl in
versorgungsrelevanten Indikationen he
rangezogen werden“, heißt es.
(cw)
Die Selbstverwaltung hat
den Rahmen für regionale
Vereinbarungen zur
Wirtschaftlichkeitsprüfung
gesetzt.
Regionale Quoten lösen Richtgrößen ab
Delegation und Substitution ärztli
cher Leistungen bleiben weiterhin
vorerst in der Warteschleife. Ein Di
rektzugang zu Physiotherapeuten
steht nicht auf der Agenda der Re
gierung. Das geht aus einer Antwort
von Staatssekretär Lutz Stroppe auf
eine Kleine Anfrage der Linken her
vor. Vielmehr streicht Stroppe den
Arztvorbehalt stark heraus.
(af)
Stroppe stärkt
Arztvorbehalt
DELEGATION
Berufspolitik
BDI aktuell
Januar 2016
3
Das Bundesverfassungsgericht in
Karlsruhe hat eine Verfassungsbe
schwerde gegen die weitreichenden
Rechte des Gemeinsamen Bundesaus
schuss der Ärzte und Krankenkassen
(GBA) abgewiesen. Rechtliche Zweifel
an seiner demokratischen Legitimation
müssen sich auf einzelne Entscheidun
gen beziehen, heißt es in dem Ende
November veröffentlichten Beschluss.
Der GBA in seiner gegenwärtigen
Konstruktion wurde 2004 gebildet.
Ursprünglich gehörten ihm nur Ver
treter der niedergelassenen Ärzte und
Zahnärzte, der Krankenhäuser sowie
der Krankenkassen an. Inzwischen
nehmen auch Patientenvertreter an
den Beratungen teil, diese haben aber
kein Stimmrecht.
Zweifel an der Legitimation
Trotz der enormen Macht und der ho
hen Summen, über die der Ausschuss
entscheidet, ist er bei den Bürgern und
Versicherten weitgehend unbekannt.
Daher gibt es seit Jahren Zweifel an
der demokratischen Legitimation des
GBA. Zu einem seiner Vorgänger, dem
Bundesausschuss der Ärzte und Kran
kenkassen, hatte bereits am 23. Febru
ar 2000 das Landessozialgericht Nie
dersachsenBremen die Auffassung
vertreten, die Richtlinien des Aus
schusses seien wegen unzureichender
demokratischer Legitimation nicht
bindend. Das Bundessozialgericht in
Kassel war dem allerdings nie gefolgt.
Auch in dem hier angegriffenen Urteil
hatten die Kasseler Richter die Kom
petenzen des GBA 2012 nochmals
ausdrücklich bestätigt.
Die Beschwerdeführerin leidet an
einer chronischen Erkrankung der
Harnblasenwand. Diese führt zu einer
erheblichen Verringerung der Blasen
kapazität, ausgeprägten Schmerzen
und starkem Harndrang. Bei chroni
schem Verlauf kann eine Schrumpfbla
se entstehen, die bei unglücklicher
Entwicklung der Krankheit eventuell
operativ entfernt werden muss.
Der Arzt verordnete der Frau 2006
das Mittel Gepan
®
instill. Es handelt
sich um eine als arzneiähnliches Medi
zinprodukt eingestufte Natrium
ChondroitinsulfatLösung, die Linde
rung bringen soll. Die Krankenkasse
wollte allerdings die Kosten nicht
übernehmen. Der GBA habe das Mit
tel nicht in die Liste der verordnungs
fähigen Medizinprodukte aufgenom
men. Die dagegen gerichtete Klage
blieb in allen Instanzen ohne Erfolg.
NikolausBeschluss als Vorlage
In ihrer Verfassungsbeschwerde stützte
sich die Frau zunächst auf den soge
nannten „Nikolausbeschluss“ des
Bundesverfassungsgerichts vom 6. De
zember 2005. Danach müssen die
Kassen in Einzelfällen auch alternative
Behandlungsmethoden bezahlen,
„wenn eine nicht ganz entfernt liegen
de Aussicht auf Heilung oder auf eine
spürbare positive Einwirkung auf den
Krankheitsverlauf besteht“. Vorausset
zung ist, dass es sich um eine lebens
bedrohliche Krankheit handelt und
dass es keine anerkannten Behand
lungsmethoden gibt.
Das Bundesverfassungsgericht be
tonte nun, dass der verfassungsrechtli
che Anspruch auf solche lebensbe
drohlichen Krankheiten beschränkt
bleibt. Das Bundessozialgericht und
der Gesetzgeber hätten dies zwar spä
ter auf andere schwere Erkrankungen
ausgeweitet, dies sei hier aber noch
nicht anwendbar. Einen solchen An
spruch unmittelbar aus dem Grundge
setz abzuleiten, würde die Kompeten
zen des Gesetzgebers zu sehr ein
schränken. Zudem habe die Frau nicht
dargelegt, dass das von ihr begehrte
Mittel zumindest die Aussicht auf Lin
derung bringt.
Im zweiten Schritt argumentierte
die Beschwerdeführerin auch mit der
aus ihrer Sicht unzureichenden demo
kratischen Legitimation des Gemein
samen Bundesausschusses. Auch hier
sei die Beschwerde nicht ausreichend
begründet, erklärten die Karlsruher
Richter. Sie führe zwar „durchaus ge
wichtige“ aber nur „generelle und all
gemeine“ Zweifel an.
Wie eng ist der gesetzliche Rahmen?
Das reiche nicht aus, so die Karlsruher
Richter. Eine Verfassungsbeschwerde
müsse sich hier unmittelbar mit der
einzelnen vom GBA getroffenen Ent
scheidung auseinandersetzen. Maß
geblich sei dann, ob diejenigen, die
von der Entscheidung am stärksten
betroffen sind, ausreichend daran mit
wirken konnten. Zudem komme es da
rauf an, wie eng die gesetzlichen Vor
gaben für die Entscheidung sind. Bei
des aber könne von Regelung zu Rege
lung unterschiedlich sein.
Grundsätzlich hatte das Gericht be
reits 2002 in seinem FestbetragsUr
teil die Legitimation des Gemeinsa
men Bundesausschusses für Entschei
dungen zulasten Dritter, damals der
PharmaIndustrie, bejaht.
(mwo)
Urteil des Bundesverfassungsgerichts;
Az.: 1 BvR 2056/12
Das Bundesverfassungs
gericht hat es abgelehnt,
sich erneut mit der Legi
timation des Gemeinsamen
Bundesausschusses zu be
fassen. Das Gremium kann
damit weiter über Kassen
leistungen bestimmen.
GBA: Karlsruhe zieht sich
aus der Affäre
Der Gemeinsame Bundesausschuss bleibt bis auf weiteres Taktgeber im Gesundheitswesen.
© GEMEINSAMER BUNDESAUSSCHUSS
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Legitimation
Zweck des GBA
ist die
Festlegung untergesetzlicher
Normen. Unstrittig ist die
Legitimation mit Wirkung für
die im GBA sitzenden
Beteiligten: Kassen, Ärzte,
Kliniken.
Strittig
ist immer wieder die
Legitimation von Entscheidungen
mit Wirkung für Dritte, etwa für
Patienten.
11. Delegiertenversammlung
des Berufsverbandes Deutscher
Internisten e.V.
Samstag,9.April2016,
09:00 Uhr, Congress Center
Rosengarten Mannheim,
Raum 2.1, Johann Wenzel
Stamitz Saal,
Rosengartenpatz 2,
68161 Mannheim
Tagesordnung:
Top 1
Begrüßung
Top 2
Genehmigung des
Protokolls der 10. Delegierten
versammlung
Top 3
Ehrungen
Top 4
Bericht des Präsidenten
zur aktuellen berufspolitischen
Lage
Top 5
Berichte des Geschäfts
führers zum Geschäftsjahr 2015
und des Schatzmeisters (Kassen
bericht)
Top 6
Beschlussfassung über
die Entlastung von Präsidium,
Vorstand und Geschäftsführung
Top 7
Anträge
Top 8
Verschiedenes
Mittagspause
Top 9
Erläuterung des Wahlver
fahrens
Top 10
Neuwahl des Vorstandes
Dr. med. Wolfgang Wesiack
Präsident
Bekanntmachung
