Zustimmungspflichtig war das „Ge-
setz zur Bekämpfung von Korrupti-
on im Gesundheitswesen“ zwar
nicht, der Bundesrat hätte das In-
krafttreten jedoch verzögern kön-
nen. Allerdings hatten bereits der
Rechts- und auch der Gesundheits-
ausschuss des Bundesrats empfoh-
len, den Vermittlungsausschuss vor
Inkrafttreten des Gesetzes nicht
mehr anzurufen. Und daran hat
sich die Länderkammer in ihrer Sit-
zung am 13. Mai gehalten.
Sie hat das Gesetzeswerk durch-
gewunken. Damit muss es nun nur
noch vom Bundespräsidenten un-
terzeichnet und im Bundesanzeiger
veröffentlicht werden. Dabei wur-
den auf den letzten Metern noch
Entschärfungen vorgenommen (wir
berichteten): So werden Verstöße
gegen das Berufsrecht nun doch
nicht sanktioniert.
(jk/cw)
Bundesrat gibt
nun ebenfalls
grünes Licht
ANTI-KORRUPTIONSGESETZ
Fachärzte arbeiten zwar in verschiede-
nen Versorgungsebenen – nämlich am-
bulant und stationär. Eine doppelte
Facharztschiene gibt es in Deutsch-
land bislang aber nicht. Die Leistun-
gen in beiden Sektoren würden genau-
so erforderlich sein, wenn die Sektor-
grenzen wegfielen. Die aus Finanzie-
rungsgründen nur in Deutschland be-
stehende sektorale Trennung kann
dennoch beim Übergang eines Patien-
ten von der Ambulanz in das Kran-
kenhaus zu geringen Überschneidun-
gen und ggf. auch Doppeluntersu-
chungen führen. Negativ kann sich die
sektorale Trennung auch in einer man-
gelhaften Auslastung medizinischer In-
vestitionen auswirken, vor allem im
stationären Bereich.
Die sektorale Trennung sorgt je-
doch für weitere Probleme: Da die
Weiterbildung in Deutschland ganz
überwiegend an Krankenhäuser und
Klinikärzte gebunden ist, entstehen
auch hier plötzlich Engpässe. Denn
viele konservative, invasive und opera-
tive Leistungen werden inzwischen
überwiegend im ambulanten Bereich
erbracht und stehen damit einer Wei-
terbildung nicht mehr zur Verfügung.
Korrektur im System notwendig
Auch die Zuordnung der Leistungen
passt nicht mehr zu einer Trennung
ambulant/stationär. Heute werden viele
Eingriffe ambulant und stationär er-
bracht. Die Entscheidung, in welcher
Ebene der Patient behandelt wird,
hängt nicht von einer sektoralen Zu-
ordnung, sondern von dem jeweiligen
Zustand des Patienten ab. Die sektorale
Trennung muss daher im Rahmen ei-
ner gemeinsamen Facharztschiene
überwunden werden. Sie ist nicht mehr
zeitgemäß. In Deutschland gab es mit
dem Belegarztsystem immer schon ei-
nen vielversprechenden Ansatz, die
Korrektur des Systems sachgerecht an-
zugehen. Aus verschiedenen Gründen
führt der Belegarzt zunehmend ein
Mauerblümchendasein. Gerade die an-
gelsächsischen Länder zeigen, dass
man mit belegärztlichen Strukturen
sehr effektiv sektorübergreifende Ver-
sorgung organisieren kann.
Der deutsche Belegarzt versorgt
seine Patienten in der Praxis ambulant
und gleichzeitig bei stationärer Auf-
nahme auch im Krankenhaus. Seine
ärztliche Leistung wird sowohl ambu-
lant als auch stationär über die KV, al-
so den Einheitlichen Bewertungsmaß-
stab (EBM), abgerechnet. Das Kran-
kenhaus erhält eine um die ärztliche
Leistung korrigierte und abgespeckte
DRG. Rechtlich überträgt damit das
Belegkrankenhaus die ärztliche Ver-
antwortung in voller Gänze auf den
Belegarzt, der wie ein Chefarzt für sei-
ne Patienten verantwortlich ist.
Allerdings muss selbstkritisch festge-
halten werden, dass sich die Belegärzte
in der Vergangenheit den Erfordernis-
sen der modernen medizinischen Ver-
sorgung nicht angepasst haben. Es tra-
ten Qualitätsdefizite im Vergleich zu
Häusern mit Hauptabteilungen auf: So
konnte die fachärztliche Präsenz von
einem einzelnen Belegarzt an 365 Ta-
gen über 24 Stunden nicht gesichert
werden. Der nachgeordnete ärztliche
Dienst war nur unzureichend organi-
siert. Und Praxis und Krankenhaus
waren räumlich voneinander getrennt,
die Anfahrtswege waren bei Notfällen
damit oft unzumutbar lang.
Belegärzte haben dazugelernt
Dies hatte einen allmählichen Nieder-
gang des Belegarztwesens zur Folge,
sodass Belegkrankenhäuser nur noch
für eine Art stationäre Grundversor-
gung geeignet erschienen. Bis heute
haben überwiegend Belegabteilungen
der Organfächer (z.B. HNO, Urologie,
usw.) in ansonsten A-Haus-Strukturen
überlebt, weil man die Rund-um-die-
Uhr-Strukturen der Hauptabteilungen
für die belegärztliche Versorgung mit-
benutzen konnte. Moderne voll beleg-
ärztlich organisierte Häuser haben
sich grundlegend umstrukturiert, um
die bekannten Defizite zu beheben:
Gemeinschaftspraxen
übernehmen
die belegärztliche Versorgung. Damit
kann die fachärztliche Bereitschaft auf
mehrere Schultern verteilt werden.
Im Idealfall
wird die Praxis am
Krankenhaus angesiedelt. So kann
auch eine gemeinsame Nutzung von
Investitionen für ambulante und stati-
onäre Fälle vorgehalten werden.
Einzelpraxen,
z.B. mehrere Chirur-
gen, werden im Krankenhaus zu einer
gemeinsamen Abteilung zusammenge-
fasst. Die Ärzte sind damit gezwungen,
sich bei der stationären Versorgung ge-
genseitig zu vertreten.
Die ärztliche Organisation
wird von
einer Arbeitsgemeinschaft übernom-
men, in der alle Belegärzte Mitglied
sein müssen. Ihr Vorsitzender ist der
ärztliche Direktor, der die Organisati-
onsverantwortung übernimmt.
Diese Struktur macht Beleghäuser
auch gegenüber Hauptabteilung wieder
konkurrenzfähig. Sie bringt sogar zu-
sätzliche Vorteile: Die Facharztdichte
ist im Beleghaus höher als im A-Haus.
Außerdem wird die Hierarchie flacher
und der direkte Kontakt des zuständi-
gen Arztes zum Patienten besser herge-
stellt (Oberärzte entfallen in der Regel).
Ambulante und stationäre Befunde
werden zusammengeführt, das heißt, es
entstehen weniger Informationsverluste
beim Übergang ambulant/stationär.
Und: Würden die rechtlichen Voraus-
setzungen von den Ärztekammern ge-
schaffen, wäre sogar eine Verbundwei-
terbildung organisierbar.
Hängt es wieder einmal am Honorar?
Die Strukturen der ambulanten Ver-
sorgung und die Vergütung der ärztli-
chen Leistung erschweren die Umset-
zung des an sich schlüssigen Konzep-
tes jedoch empfindlich. Der EBM ist
ein ambulant angelegter Leistungska-
talog. Es gilt der Erlaubnisvorbehalt.
Der Belegarzt kann auch stationär nur
die Leistungen abrechnen, die im
EBM stehen. Die Krankenhausvergü-
tung erfolgt hingegen über DRG, die
schnell
Innovationen
aufgreifen
(NUB). Ihr Leistungsinhalt unterliegt
dem Verbotsvorbehalt. Ergo: Die Leis-
tungskataloge ambulant und stationär
driften immer weiter auseinander, da
der ambulante Leistungskatalog kaum
erweitert wird. Technische EBM-Leis-
tungen werden zudem über die Hono-
rarverteilung oder über den Mantel-
vertrag gekürzt, weil man annimmt,
dass das Krankenhaus die Geräte und
das Personal stellt. Ein wichtiges
Manko ist aber immerhin schon seit
Jahren behoben: Belegleistungen wer-
den extrabudgetär bezahlt und belas-
ten damit in ihrer Mengendynamik
nicht den ambulanten Honorartopf.
Wie aus den Daten der KBV (siehe
Grafik) sichtbar wird, ist dies auf-
grund der Mengenentwicklung (Fall-
zahlen) auch nicht zu erwarten. Insbe-
sondere die Folgen des unterschiedli-
chen Leistungsrechtes für die Hono-
rierung von Arzt und Klinik hat dazu
geführt, das Parallelstrukturen für die
Zusammenarbeit an der Grenze am-
bulant/stationär aufgebaut wurden.
Hier haben Konsiliarärzte für be-
stimmte stationäre Leistungen mit A-
Krankenhäusern Direktverträge abge-
schlossen und Honorare vereinbart,
die die Kliniken aus ihren DRG-Ein-
nahmen finanzieren. Aber auch hier
gibt es zunehmend Schwierigkeiten.
Innerhalb des Hauses wurden die
ärztlichen Zuständigkeiten bei der
Weiterversorgung der Patienten durch
die Hauptabteilung unzureichend or-
ganisiert. Viel bedeutender ist aber:
Die Vergütung wurde zwischen Kran-
kenhaus und Arzt freivertraglich gere-
gelt. Dabei sind die Verträge nicht
transparent. Sie orientieren sich ent-
weder am EBM, der GOÄ oder an
den DRG (teils in Prozenten der Ein-
nahmen). In Zukunft werden Staats-
anwaltschaften nach dem Antikorrup-
tionsgesetz diese Verträge besonders
unter die Lupe nehmen und sich mit
der Angemessenheit der Vergütung
beschäftigen. Man sucht nach Fällen,
wo Einweisung gegen Entgelt erfolgt.
Wir brauchen deshalb ein Revival
des modernisierten Belegarztsystems,
das sich auf dem Boden des geltenden
Rechtes bewegt und durch das Anti-
korruptionsgesetz nicht angreifbar ist.
Erste Voraussetzung ist eine EBM-
Korrektur für belegärztliche Leistun-
gen, in dem der Leistungskatalog dem
DRG-System automatisch angeglichen
werden muss. Auf diesem Weg kann im
stationären Sektor auch die Freiheit der
ärztlichen Berufsausübung wieder ge-
stärkt werden. Belegärzte sind selbst-
ständig tätige Ärzte und haben dabei
auch Verständnis für ökonomische
Zwänge im System. Sie wissen, wie
man medizinische Notwendigkeit und
Finanzierbarkeit verbindet.
Revival des Belegarztes
Belegärzte führen mittler-
weile ein regelrechtes
Mauerblümchendasein.
Dabei schaffen sie es wie
kaum eine andere Berufs-
gruppe, die Sektorgrenzen
tatsächlich zu überwinden.
Und gleichzeitig medizini-
sche Notwendigkeit und
Finanzierbarkeit so zu verei-
nen, dass der freie Arztbe-
ruf erhalten bleibt.
Von Dr. Hans-Friedrich Spies
Grafik: BDI aktuell
Quelle: KBV
2009
141
2010
144
2011
135
2012
132
2013
128
2014
127
2009
319
2010
327
2011
321
2012
324
2013
328
2014
333
Entwicklung der Fallzahlen je belegärztlich tätigem Arzt
Übersicht 2009 bis 2014
Entwicklung des belegärztlichen Leistungsbedarfs je Fall in Euro
Übersicht 2009 bis 2014
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Um ein Fünftel
gesunken
Die Daten der KBV zur belegärzt-
lichen Versorgung zeigen, dass
die Zahl
der Belegärzte von
2009 bis 2014 um 21 %
gesunken ist (ohne Ärzte in
Laborgemeinschaften).
Nach den Top 10
der belegärzt-
lichen Fachgruppen sah das
Minus wie folgt aus: HNO -18%,
Gynäkologie -34%, Orthopädie
-14%, Chirurgie -19%, Urologie
-21%, Augenheilkunde -16%,
Anästhesiologie -15%,
Mund-Kiefer-Chirurgie -6%,
Algemeinmedizin -72%, Innere
Medizin/Kardiologie -9%
8
Juni 2016
BDI aktuell
Berufspolitik
IMPRESSUM
BDI aktuell wird vom Berufsverband Deutscher
Internisten (BDI) e.V. herausgegeben und erscheint
in der Springer Medizin Verlagsgruppe. Die Zeitung
erscheint monatlich mit Doppelnummer im Au-
gust/September. BDI-Mitglieder erhalten BDI aktuell
im Rahmen ihres BDI-Mitgliedsbeitrags.
Berufsverband Deutscher Internisten (BDI) e.V.
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Geschäftsführer: Dipl.-Betrw. (FH) Tilo Radau
Springer Medizin Verlag GmbH, Neu-Isenburg
Am Forsthaus Gravenbruch 5,
63263 Neu-Isenburg
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E-Mail:
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Springer Nature.
Redaktion:
Chefredakteur: Dr. med. Hans-Friedrich Spies (HFS).
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Mantelteil: Rebekka Höhl
Medizin: Dr. med. Marlinde Lehmann,
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Michaela Kirkegaard
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Weitere Mitarbeiter und Autoren dieser Ausgabe:
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namentlich unter den Artikeln genannten Autorinnen
und Autoren
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