Medizin
Nr. 3 • März 2014
15
Lalani et al. untersuchten im Rahmen
einer internationalen prospektiven
Endokarditis-Studie 1025 Patienten,
bei denen sich eine Endokarditis an
einer künstlichen Herzklappe entwi-
ckelt hatte und die deswegen statio-
när behandelt wurden. Sie wurden
entweder während dieses ersten sta-
tionären Aufenthalts erneut operiert
und erhielten eine neue Herzklappe
oder sie wurden medikamentös kon-
servativ therapiert. Endpunkte der
Studie waren die Mortalität im Kran-
kenhaus und nach einem Jahr.
47,8% der Patienten wurden primär
operiert, die übrigen 52,2% medika-
mentös konservativ behandelt. In
einer unadjustierten Analyse war die
Mortalität bei den direkt operierten
Patienten im Krankenhaus um 56%
geringer (Hazard Ratio [HR] 0,44;
95%-Konfidenzintervall [KI] 0,38–
0,52), nach einem Jahr um 43%
(HR 0,57; 95%-KI 0,49–0,67). Nach
Adjustierung für Einflussfaktoren
(klinische Charakteristika, Überle-
bens-Bias) konnte aber kein signifi-
kanter Unterschied zwischen den
Gruppen hinsichtlich der Mortalitä-
ten berechnet werden (Krankenhaus-
Mortalität: HR 0,90; 95%-KI 0,76–
1,07; 1-Jahres-Mortalität: HR 1,04;
95%-KI 0,89–1,23). Es zeigten sich
lediglich Trends in den Hochrisiko-
gruppen zugunsten einer frühen
Operation.
Fazit
Die infektiöse Endokarditis einer
Kunstklappe ist nach wie vor mit
einer hohen Mortalität assoziiert.
Nach Adjustierung für Einflussfakto-
ren konnte kein Vorteil der frühen
Klappenersatzoperation gegenüber
einer medikamentös konservativen
Therapie gezeigt werden, so die
Autoren.
Kommentar zur Studie
A. F. Bolger kommentiert, es gebe
klare Indikationen für die sehr frühe
Operation einer Endokarditis an
einer nativen Klappe. Diese Kriterien
seien bei einer gefürchteten Kunst-
klappen-Endokarditis noch nicht
etabliert. Die vorliegende Studie
zeige, dass man bei der extrem hete-
rogenen Patientenpopulation keine
allgemeine Empfehlung geben könne.
Hier sei weitere Forschung notwen-
dig, um die Patienten zu charakteri-
sieren, die von einer frühen Operati-
on profitieren.
JAMA Intern Med 2013; 173: 1504–
1505
Sponsoring: Die Studie wurde von
einer öffentlichen Institution finan-
ziell unterstützt.
Dr. med. Christoph Feldmann
Der Beitrag ist erstmals erschienen in der
Deutschen Medizinischen Wochenschrift
(Dtsch Med Wochenschr 2013; 138:
2445). Alle Rechte vorbehalten.
Bei 3–6% aller Patienten entwickelt sich nach einem Herzklappenersatz eine Endokarditis an der
Kunstklappe. Diese Infektion ist mit hoher Morbidität und Mortalität assoziiert. Aktuelle Leitlinien
empfehlen einen frühzeitigen Klappenersatz bei Dysfunktion, Bakteriämie, Abszessen oder Herzinsuffi-
zienz. Allerdings fußen diese Empfehlungen auf Expertenmeinungen; aussagekräftige randomisierte
Studien fehlen.
JAMA Intern Med 2013; 173: 1495–1504
Kardiologie
Kunstklappen-Endokarditis: frühe
OP versus medikamentöse Therapie
Die Endokarditis einer Kunstklappe ist nach wie vor mit einer hohen Mortalität assoziiert,
so die Autoren. Bild: Rahmen für künstliche Herzklappe.
(Quelle/Fotograf: ADMEDES Schuessler GmbH/Martin Glauner)
Kurze repetitive Ischämien am Ober-
arm reduzieren den myokardialen
Schaden und senken die Mortalität.
An der randomisierten, doppelblin-
den, kontrollierten Studie nahmen
329 Patienten teil, die bei stabiler
koronarer Dreigefäßerkrankung mit
einer aortokoronaren Bypass-Opera-
tion behandelt werden sollten. Sie
wurden prospektiv randomisiert zu
einer präoperativen Ischämie-Vorbe-
handlung nach Einleitung der Anäs-
thesie oder der Standardtherapie. Die
Vorbehandlung bestand aus 3 Zyklen,
in denen für je 5 Minuten der linke
Oberarm suprasystolisch gestaut
wurde und dann für 5 Minuten
reperfundiert wurde. Primärer End-
punkt der Studie war der myokardia-
le Schaden postoperativ, der anhand
des postoperativen Verlaufs des Tro-
ponin I bis 72 h postoperativ gemes-
sen wurde. Die Mortalität war der
primäre Sicherheitsendpunkt.
Die kardialen Troponin-I-Werte
lagen über 72 h nach der Bypass-
Operation in der Ischämie-Gruppe
bei 266 ng/ml (95%-Konfidenzinter-
vall [KI] 237–298) und bei 321 ng/ml
(95%-KI 287–360) bei den Patienten,
bei denen keine Ischämie induziert
worden war. Die Mortalität wurde
über etwa 18 Monate erfasst. Sie war
in der Ischämie-Gruppe um 73%
geringer als in der Kontrollgruppe
(Hazard Ratio 0,27; 95%-KI 0,08–
0,98; p=0,046).
Fazit
Bei Patienten, die sich einer elektiven
Bypass-Operation unterzogen, senkte
eine präoperativ induzierte Ischämie
den myokardialen Schaden und redu-
zierte die postoperative Mortalität
signifikant, so die Autoren.
Kommentar zur Studie
Aus vielen Einzelstudien ist bisher
bekannt, dass induzierte Ischämien
durch intravasale Ballons oder exter-
ne Stauungen zu einer Konditionie-
rung führen, die sich organprotektiv
auswirken. Dass dies nicht nur expe-
rimentelle Beobachtungen sind, son-
dern sogar zu einer verringerten
Mortalität führt, sei ganz neu, kom-
mentieren N. Mewton und M. Ovize.
Nun seien weitere experimentelle
Studien zur Pathophysiologie und
eine Überprüfung dieser Ergebnisse
in einer Phase-III-Studie erforderlich.
Lancet 2013; 382: 579–580
Sponsoring: Die Studie wurde von
einer Stiftung finanziell unterstützt.
Dr. med. Christoph Feldmann
Der Beitrag ist erstmals erschienen in der
Deutschen Medizinischen Wochenschrift
(Dtsch Med Wochenschr 2013; 138:
2234). Alle Rechte vorbehalten.
Einige Studien weisen darauf hin, dass kurze Ischämien, die vor, während oder nach einer
kardialen Revaskularisierung induziert werden, den Schaden am Myokard geringer ausfallen
lassen. Ob dies auch für elektive Bypass-Operationen gilt und ob sich ein geringerer Schaden
positiv auf die Prognose auswirkt, untersuchten nun Thielmann et al.
Lancet 2013; 382: 597–604
Kardiologie
Präoperative Ischämien senken
die Mortalität
Eine präoperative induzierte Ischämie am Oberarm vor einer Bypass-
Operation senkte den myokardialen Schaden und reduzierte die post-
operative Mortalität signifikant, so die Autoren. Bild: Aortenkoronarer
Venenbypass (Quelle/Fotograf: Thieme Verlagsgruppe/Karin Baum).
Medizin, Zahnmedizin-Studienplätze
deutschsprachig, ohne N.C./Wartezeit
Tel.: 0631/3104 2401
Fax: 0631/3104 2402 Euro-Matrix GmbH
– Anzeige –
