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Aktuelles aus der Inneren Medizin

Wo bleibt Ihr Plan B, Herr Minister?

Unser Gesundheitsminister Jens Spahn bringt im Wochentakt neue Gesetzesvorhaben auf den Weg, die mehr oder weniger tief in unser Gesundheitswesen eingreifen. Es stellt sich die Frage, ob es sich nur um punktuelle Reformen handelt oder ob hinter den Aktivitäten auch ein Gesamtkonzept steht. 

Unser derzeitiges Gesundheitswesen ist insbesondere im ambulanten Versorgungssektor vom Selbstverwaltungsprinzip geprägt. Dabei muss die Politik nur Ordnungslinien vorgeben, in deren Rahmen die Selbstverwaltung zu arbeiten hat. Die Selbstverwaltung konnte unterhalb der gesetzlichen Vorgaben bislang frei schalten und walten - oft zur Unzufriedenheit der politisch verantwortlichen Regierung. Deshalb wurde bereits in der Vergangenheit häufiger in ihre Kompetenz eingegriffen, aber bei weitem nicht so ausgeprägt, wie wir das derzeit unter Gesundheitsminister Spahn erleben.

Dessen Eingriffe gehen ins Detail des Gesundheitswesens. Die letzte Aktion des Gesundheitsministers betrifft den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA), jenes allmächtige Gremium, in dem vor allem die Einführung von Innovationen im Gesundheitswesen beraten und entschieden wird.

Die Vorwürfe der Politik an dieses System sind meist nachvollziehbar. Beklagt wird vor allem die restriktive und sich über Jahre hinziehende Entscheidungspraxis des GBA. Verantwortlich sind dafür die sogenannten „Bänke“, nämlich die Kassenärztliche Bundesvereinigung, der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft. Beleuchtet man deren Interessenslagen, so wird klar, warum es nicht zu einer zeitgerechten Einführung von Innovationen kommen kann.

Die Krankenkassen sind schon an einer Entscheidung deshalb nicht interessiert, weil neue Leistungen Geld kosten. Unter diesen Bedingungen haben sie als Partner die KBV zur Seite, die bei der Einführung neuer Leistungen ein nicht kostendeckendes Honorar fürchtet. Bleibt noch die Krankenhausgesellschaft, die unter allen Umständen jede Entscheidung vermeiden will, kann sie doch im Gegensatz zum Vertragsarzt in der stationären Versorgung ohnehin alles erbringen, was der Gemeinsame Bundesausschuss nicht ausdrücklich verboten hat. Wie soll da noch zeitgerecht entschieden werden? Um den „closed shop“ zu vervollständigen, gibt es ein Antragsrecht, das nur diesen drei Bänken zusteht. Es gelingt nicht von außen, also auch nicht von Fachgesellschaften und Berufsverbänden auch nur ein einziges Thema von Bedeutung auf die Tagesordnung des GBA zu setzen, das nicht zufällig von allen drei Bänken gleichzeitig für wichtig gehalten wird.

Der GBA macht mit seiner Entscheidungsstruktur zu Recht Ärger. Dabei bedient er sich wissenschaftlicher Begründungen und bemüht den Begriff evidenzbasierte Medizin, vergisst aber dabei, dass man auch auf einer niedrigen Evidenzstufe zu einer Entscheidung kommen kann - wenn man nur will. Dem Gesundheitsminister hat es offensichtlich gereicht, insbesondere nachdem das höchste Sozialgericht bei einer ablehnenden Entscheidung zur Liposuction dem Gemeinsamen Bundesausschuss auch noch beigesprungen ist. Zunächst greift er in die Verfahrensordnung des GBA ein, auf deren Basis durch bürokratische Vorschriften Sachentscheidungen hinausgezögert werden können. Dort fordert man für eine positive Entscheidung meist die höchstmögliche Evidenzstufe, auch wenn man weiß, dass dazu keine Studienergebnisse vorliegen oder wenn man sie einfordert, deren Umsetzung Jahre in Anspruch nimmt. Das Bundesgesundheitsministerium stellt klar, dass in Zukunft immer nach der tatsächlich verfügbaren Evidenz entschieden werden muss und sei es auf der Stufe der Expertenmeinung. Dies dürfte die Entscheidungen tatsächlich beschleunigen.

Der Gesundheitsminister setzt noch eins drauf und will eine neue Leistung direkt über das BMG einführen, auch wenn sie der Gemeinsame Bundesausschuss vorher nicht beraten oder sogar abschlägig beschieden hat. Evidenzbasierte Medizin spielt keine Rolle mehr. Damit wird eindeutig aus einer Rechtsaufsicht die absolute Fachaufsicht, die vorschreibt, was demnächst ambulant eingeführt wird.

Aber auch am Antragsrecht wird im TSVG und seinen Omnibusgesetzen gerüttelt. Bisher haben nur die Bänke und sonst niemand das Recht einen Antrag auf Überprüfung eines neuen Behandlungsverfahrens zu stellen. Damit kann man problemlos neue Verfahren mit durchaus hoher Evidenz der ambulanten Versorgung vorenthalten. Sie werden ganz einfach nicht beraten. Nach dem Willen des BMG dürfen in Zukunft auch die unparteiischen Mitglieder des GBA Anträge stellen, aber nicht nur das. Auch die Länder, die übrigens in Zukunft zu den Gremien des GBA zugelassen sind, werden neue Leistungen beantragen dürfen. Diese müssen sogar schon in der darauf folgenden Sitzung des zuständigen Gremiums beraten werden. Das TSVG macht damit dem „Closed-shop-Denken“ der Bänke im Gemeinsamen Bundesausschuss ein Ende. Die neuen gesetzlichen Regelungen kommen in einzelnen Punkten sogar einer Entmachtung des Gremiums gleich. Im Klartext: Der Gemeinsame Bundesausschuss wird faktisch in eine Bundesbehörde umgewandelt.

Aber auch über den GBA hinaus greift der Minister herzhaft in die Kompetenz der Selbstverwaltung ein. Er erhofft sich von der Digitalisierung so manche Problemlösungen im Gesundheitswesen und ärgert sich offensichtlich besonders über die gematik, die das Thema voranbringen soll. Kurzer Hand „verstaatlicht“ er das von Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen geführte Gremium, indem er 51 Prozent der Anteile und damit das Kommando übernimmt.

Das heißt: Zumindest in den gesetzlichen Vorgaben für die ambulante Versorgung werden die Karten offensichtlich neu gemischt. Minister Spahn stellt das seitherige System besonders durch die am GBA vorgesehene Entmachtung der Selbstverwaltung in Frage. Wie soll aber ein neues System aussehen? Jens Spahn hat sicher einen Plan B, der aber zurzeit noch nicht erkennbar ist.

Vielleicht wird demnächst, das heißt wenn die Kommission zur Reform der ärztlichen Gebührenordnung und die Bund-Länder-Kommission zur Neuordnung der Grenze ambulant/stationär ihre Arbeit erledigt haben, auch der Plan B des Gesundheitsministers Spahn zumindest in Umrissen sichtbar.

Ihr Dr. med. Hans-Friedrich Spies Präsident BDI e.V.

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