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Aktuelles aus der Inneren Medizin

Zukünftige Krankenhauslandschaft: Quo vadis?

Die Bertelsmann Stiftung hat in einer öffentlichkeitswirksamen Analyse die Krankenhausstruktur in einer Versorgungsregion untersucht. Anlass für diese Untersuchung waren die über die letzten Jahre hin zu beobachtenden sinkenden Krankenhauszahlen. Die Studie kam publikationswirksam zu dem Ergebnis, dass die Hälfte der deutschen Krankenhäuser überflüssig sei. Für diese Aussage war aber vermutlich der Wunsch Vater des Gedankens, aus den vorgelegten Daten lässt sich dieses Ergebnis nicht ableiten.

Vielmehr wird von den Autoren zunächst die Datenlage im europäischen Ausland dargestellt. Da hier die Anzahl der Krankenhäuser geringer als in Deutschland ist, wurde dieses wunschgemäße Ergebnis als Goldstandard der Untersuchung gesetzt und hinterfragt, warum in der analysierten Versorgungsregion diese Zahlen überschritten werden. Obwohl kurz erwähnt, wird auf die prinzipiellen Unterschiede im Gesundheitswesen der verschiedenen Länder mit völlig anderen Abrechnungs- und Organisationsstrukturen jedoch in keiner Weise eingegangen.

Statt eines mehrstufigen Krankenhausversorgungsmodells werden die Krankenhäuser im vorgeschlagenen Modell auf zwei Versorgungsstufen reduziert. Wesentlich hierfür ist zum einen die Erreichbarkeit für den Patienten, am ehesten also in Fahrtkilometern ausgedrückt, sowie die Qualität der möglichen Versorgung. Dass bei der Analyse nach Entfernungskilometern bzw. Fahrtzeiten ein Großteil der Krankenhäuser in einer städtischen Region wie Köln entfallen kann, ohne dass der Weg zu einem benachbarten Krankenhaus für den Patienten deutlich länger wird, erschließt sich auch ohne wissenschaftliche Studie. Und da die Metropolregion Köln die Untersuchung dominiert, war dieses Ergebnis voraussehbar. Ganz anders wäre das Studienergebnis, wenn ausschließlich ländliche Regionen der Republik analysiert worden wären, bei welchen der Wegfall eines Krankenhauses sofort eine Verdoppelung der Anfahrtszeiten bedeutet.

Bezüglich der Qualität der Versorgung geht die Studie davon aus, dass durch die Schließung von kleineren Krankenhäusern automatisch ein entsprechender größerer Facharztpool an den verbleibenden Häusern entstehen würde. Dass dies dann doch für einige kleinere untersuchte Fächer nicht ausreichend der Fall sein wird, wurde zwar ermittelt, es werden aber keine Lösungsansätze angeboten.

Die Analyse wurde vor allem am Beispiel vom akuten Herzinfarkt und Schlaganfall durchgeführt. Wie auch von den Autoren zugegeben, erfolgte die Analyse der akuten Herzinfarktpatienten nach einer Ziffer aus dem ICD-System, welche sowohl akute ST-Streckenhebungsinfarkte, akute Nicht-Hebungsinfarkte als auch Zustände nach länger zurückliegenden Herzinfarkten (bis 28 Tage) umfasst. Das Zugrunde legen dieses Diagnoseschlüssels stellt einen der größten Schwachpunkte der vorgelegten Studie dar. Es handelt sich um ein riesiges Konglomerat ganz verschiedenster Krankheitsentitäten aus dem Gebiet der koronaren Herzerkrankung, vom akut lebensbedrohlichen Zustand im kardiogenen Schock über das hämodynamisch stabile akute Koronarsyndrom bis hin zu Patienten, welche möglicherweise (zum Beispiel Diabetes mellitus/höheres Lebensalter) im akuten Herzinfarkt gar nicht stationär behandelt worden sind, sondern erst Wochen später beim Hausarzt auffällig werden. Die Krankenhauseinweisung erfolgt aber nicht nur nach Nähe. Im Unterschied zu den Studienautoren wissen die Haus- und Notärzte sehr wohl zu unterscheiden, in welcher Klinik in ihrer Region sie den jeweiligen Patienten nach Versorgungsmöglichkeiten und Gefährdungsgrad einweisen. Insofern ist die Stellung der richtigen Diagnose aufgrund ihrer Konsequenzen für die Auswahl des Krankenhauses gerade in so dicht mit Krankenhäusern versorgten Metropolregionen sicherlich von größerer Bedeutung. Die undifferenzierte breite Streuung an zugrunde liegenden Diagnosen stellt daher einen wesentlichen Schwachpunkt der vorgelegten Studie dar. Zudem wäre es in einer ländlichen Region mit jetzt schon weit auseinanderliegenden Krankenhäusern von völlig anderer Konsequenz für die Anfahrtsdauern, wenn in einem solchen Gebiet Krankenhäuser geschlossen würden.

Dies relativiert auch die in der Studie geführte Diskussion über das Vorhandensein einer Akut PCI bzw. eines Herzkathetermessplatzes als Strukturmerkmal. Das Vorliegen eines solchen Strukturmerkmales ist von äußerster Wichtigkeit in der Versorgung eines akuten ST-Streckenhebungsinfarktes. In dieser Situation fährt der Notarzt auch in den meisten Gebieten Deutschlands mit dem Patienten an kleineren, nicht entsprechend ausgestatten Häusern vorbei zu entsprechenden Katheter-Kliniken.

Die Studie besitzt eine weitere Einschränkung: Die internistischen Kliniken werden alle als eine Gruppe „Innere Medizin“ zusammengefasst, während andere Fachgebiete auch nur bei einer kleinen Facharztanzahl (zum Beispiel Herz- oder Neurochirurgie, HNO) einzeln aufgelistet und zahlenmäßig durchgerechnet präsentiert werden. Dies geht völlig an der aktuellen Versorgungsrealität vorbei. Im Regelfall ist ab Krankenhaus der Schwerpunkt-Versorgung aufwärts nach derzeitiger Struktur von einer Aufteilung der Inneren Medizin in mehrere Schwerpunktkliniken auszugehen. Dies bedeutet, dass für die Betrachtung der Herzinfarktbehandlung in der Studie statt Allgemeinkliniken für Innere Medizin tatsächlich die Kliniken für Kardiologie hätten betrachtet werden müssen. Hier hätten auch entsprechende Strukturansprüche bezüglich Katheterbereitschaft etc. gestellt werden können. Dass dennoch ein Teil der Patienten, mit den oben erwähnten Diagnoseschlüsseln, in kleinere Häuser der Inneren Medizin aufgenommen werden, muss nicht zwingend ein Verstoß gegen Leitlinien sein, sondern es könnte, nach oben dargelegten Inhalten der ICD-Ziffer, auch ein Wochen zurückliegender Herzinfarkt sein ohne das die zuerst durchgeführte Behandlung nicht den Leitlinien gerecht gewesen wäre.

Würde man in dieser Studie, die außerordentlich große Streubreite der hinter der ICD-Diagnose liegenden Krankheitsbilder mit ihrer konsekutiven massiven Unschärfe für das Patienten- und Zuweisungsverhalten sowie die fehlende Spezifizierung der internistischen Kliniken zusammenfassen, ergäben sich im Ergebnis außerordentlich große Streubreiten. Damit kann immer festgestellt werden, dass ein erheblicher Teil der Krankenhäuser Deutschlands, nicht nur in der Untersuchungsregion, geschlossen werden kann. Hier führen Wunschdenken, Erwartungshaltung aufgrund ausländischer, nicht übertragbarer Ergebnisse, extrem unscharfe Studienbasis und fehlende Spezifizierung der zugrunde liegenden Kliniken für das Krankheitsbild des akuten Herzinfarktes zu einer Gemengelage, welche jedes Ergebnis ermöglicht. Hier dann das öffentlichkeitswirksamste und sicher Politik gefälligste Ergebnis heraus zu interpretieren, ist bedauerlicherweise keine sachliche Analyse. Die wichtige Thematik hätte eine seriösere Untersuchung verdient.

Ihr
Prof. Dr. med. Hans Martin Hoffmeister
Präsident BDI e.V.

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