Zahlen einer jüngst veröffentlichen Studie aus Hamburg zeigen, dass die Prävalenz der chronischen Nierenkrankheit (CKD) bei den 45 - 75-jährigen bei 11,2 % liegt. Hochgerechnet auf Deutschland wären dies allein schon knapp 4 Millionen CKD Patientinnen und Patienten und da sprechen wir noch gar nicht von den älteren Patienten, welche sicher eine viel höhere Inzidenz der CKD aufweisen. Diese Patientinnen und Patienten bedürfen nicht nur regelmäßiger Kontrollen der Nierenfunktion und der Proteinurie/Albuminurie, sondern benötigen zusätzlich eine daran angepasste progressionshemmende und lebensverlängernde Therapie. Dies ist eine Mammutaufgabe, welche mit der Strategie, einfach alle CKD-Fälle fachärztlich-nephrologisch zu überweisen, sicher nicht lösbar ist. Hierzu ist die Anzahl der Nephrologinnen und Nephrologen aktuell schlicht zu gering, wobei sich dieser Mangel in den nächsten Jahren noch verstärken wird (siehe Mitteilungen des BDI 06/2025, Die Nephrologie). Da ein erheblicher Anteil der CKD- Patientinnen und Patienten in der hausärztlichen Medizin betreut wird, spielt der Hausarzt bzw.die Hausärztin eine entscheidende Rolle bei der Versorgung des CKD-Patientenguts. Hier muss also eine enge Schnittstelle zwischen hausärztlicher und fachärztlich-nephrologischer Medizin bestehen. Leider fehlen oft Strategien für dieses Schnittstellenmanagement, sodass gerade hier ein Nebeneinander von Fehl-, Unter- aber auch Überversorgung besteht. Dies ist ineffizient und kostet unserem Gesundheitssystem wertvolle Ressourcen.
Wie könnten also sinnvolle Strategien zur Versorgung der CKD in der haus- und fachärztlichen Kooperation aussehen? Zunächst muss eine hausärztliche Steuerung der Patientenströme erfolgen, da die CKD in der Regel beim Hausarzt entdeckt wird. Anleitungen zu dieser Steuerung werden beispielsweise von der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM) in ihrer aktuellen Leitlinie sehr klug und anschaulich empfohlen. Dies würde dann weitgehend einem „Primärarztsystem“ entsprechen, in welchem der Hausarzt oder die Hausärztin entscheidet, welcher Patient oder welche Patientin fachärztlich gesehen werden sollte. Eine Blaupause des Primärarztsystems existiert bereits in Form der Hausarztzentrierten Versorgung (HZV), die aktuell eindringlich als „die Lösung“ für unser Gesundheitssystem von dem Verband der Hausärztinnen- und Hausärzte (HAEV) gefordert wird. Die Vorsitzenden des HAEV schlagen dabei vor, dass sich das Primärarztsystem möglichst eng an dem HZV orientieren sollte, am besten wäre es, wenn man das bestehende HZV weiter ausbaut. In der Diskussion um diesen Vorschlag sollte der erhebliche Interessenskonflikt des HAEVs beachtet werden, so erhält der HAEV 3 % bzw. 3,5% (bei Nichtmitgliedern) der Vergütung als Verwaltungskostenpauschale. Hier fließen also Krankenkassengelder direkt an den Verband. Ob Doppelstrukturen dieser Art neben dem KV-System wünschenswert sind, kann an dieser Stelle nicht beurteilt werden, der Interessenskonflikt des HAEV könnte bei der Diskussion um die Ausgestaltung des Primärarztsystems jedoch noch deutlicher und offensiver transparent gemacht werden. Allerdings gehört zur Wahrheit auch, dass die Einführung dieses Systems durch den HAEV zumindest ein Versuch ist, etwas in der festgefahrenen Gesundheitspolitik zu bewegen und Lösungsansätze anzubieten. Dies ist somit mehr, als was uns die Politik derzeit anbietet. Das Ziel bei einem Primärarztsystem in der heutigen angespannten Kosten- und Personalsituation sollte eine wirtschaftliche und ressourcenschonende Versorgung unter Beibehaltung der hohen Versorgungsqualität im deutschen Gesundheitswesen sein. Hier liefern die Erhebungen aus dem HZV-System wertvolle Einblicke (Evaluation der Hausarztzentrierten Versorgung (HZV) nach § 73b SGB V in Baden‐Württemberg, Ergebnisübersicht: 2020): So führt das Primärarztsystem HZV zu einer Erhöhung der Hausarztkontakte um 22,9 % bei gleichzeitig nur marginalem Anstieg (4 %) der Facharztkontakte verglichen mit der regulären hausärztlichen Versorgung (man hatte bei letzterem natürlich auf eine Reduktion gehofft). Gemessen an der Reduktion der Hospitalisierungsraten (- 9,1%) und Liegezeiten (- 5,4%) zeigte sich in der HZV eine verbesserte Behandlungsqualität bei allerdings leicht erhöhten Gesamtkosten (Rohdaten) im HZV (+ 0,8%). Knapp zusammengefasst führt das HZV-System zu einer verbesserten Versorgung durch Erhöhung der ärztlichen Kontakte v. a. im hausärztlichen und weniger im fachärztlichen Bereich. Natürlich freut den Verfasser dieser Zeilen, dass eine intensivere ärztliche Betreuung zu einer verbesserten Behandlungsqualität führt, alles andere wäre ja auch eine Katastrophe. Angesichts dieser Daten verblüfft es aber doch, dass das HZV-System immer wieder mantrahaft für eine Reform des Gesundheitssystems zur Einsparung von knappen Ressourcen diskutiert wird. Übertragen auf die Versorgung der CKD mit einer erwartbaren ansteigenden Last an Kontakten wäre dieses System gerade nicht geeignet als Versorgungsmodell, da es nicht zu einer Steigerung der Effizienz führt.
Ist das Primärarztsystem somit tot für die Behandlung der CKD, angesichts der fehlenden Effizienzsteigerung? Meiner Ansicht nach nicht, denn das HZV-System hat ja als neues „Feature“ lediglich eine hausärztliche Lotsenfunktion, es regelt oder erleichtert nicht die Zusammenarbeit an der haus- und fachärztlichen Schnittstelle. In dieser Zusammenarbeit liegt aber der Schlüssel für eine ressourcenschonende und effiziente Behandlung der CKD in unserem Gesundheitssystem. So sollten haus- und fachärztliche Medizin direkt digital vernetzt sein und die Befunde aus der hausärztlichen Praxis direkt auch beim Facharzt oder der Fachärztin vorliegen. Intelligente und praxisangepasste digitale Plattformen können hier helfen, dies sollte weit über die Funktion der elektronischen Patientenakte (ePA) hinausgedacht werden. Vorstellbar wäre hier beispielsweise, dass der Labormediziner oder die Labormedizinerin alle Laborwerte automatisch gleichermaßen dem entsprechenden Haus- und Facharzt zur Verfügung stellt. Bei der CKD sind das, neben der Anamnese und dem Medikamentenplan, die Kernbefunde GFR bzw. UACR (bei neudiagnostizierter CKD wäre noch eine Sonographie der Nieren hilfreich). Die Anamnese/Medikamentenpläne und die Kernbefunde könnten dem Facharzt oder der Fachärztin automatisch digital übermittelt werden (Laborwerte, Sonobilder), dieser bzw. diese würde dann die Therapiemodifikation direkt an den Hausarzt oder die Hausärztin bzw. an den Patienten oder Patientin zurückmelden. Bei Komplikationen oder Bedarf, kann dann ein koordinierter fachärztlicher Termin erfolgen. Dies wäre eine sinnvolle Weiterentwicklung des Primärarztsystem, in dem der Hausarzt oder die Hausärztin weiter entscheidet, ob der Patient oder die Patientin fachärztlich digital oder persönlich vorgestellt wird. Der Vorteil ist hier, dass nicht jeder Kontakt persönlich erfolgen muss. Somit könnte die hausärztliche Arbeitszeit geschont und die fachärztlichen Kontakte verringert werden - bei gleichzeitiger Verbesserung der Versorgungsqualität. Dieses System sollte dann ähnlich wie das HZV-System regelmäßig evaluiert und auf Effizienz und Versorgungsqualität überprüfen werden. Eine bloße Ausweitung des HZV-Systems, wie von den Vorsitzenden der HAEV gefordert, wäre sicher nicht die Lösung für die Behandlung der CKD-Patienten und wäre auch nicht im Interesse der Patienten oder unseres Gesundheitssystems.
Ihr
Prof. Dr. med. Thorsten Feldkamp
Stell. Vorsitzender der Sektion Nephrologie
Erschienen in "Die Nephrologie" 2/2026
