Qualitätsgebundenes Zusatzvolumen

Ende März hat sich der Bewertungsausschuss zur Stabilisierung der über die Regelleistungsvolumen (RLV) finanzierten Basisversorgung verständig. Danach werden ab dem 01.07.2010 generell auch die bislang „freien Leistungen" mengenbesteuert, um einen weiteren Verfall der RLV entgegenzuwirken.
Zur Steuerung der „freien Leistungen" werden qualitätsgebundene Zusatzvolumina eingeführt, eine Regelung, die vor allem den Ärzten zugute kommen soll, die nur wenige Leistungen außerhalb des RLV erbringen. Ärzte, die aus den „freien Leistungen" große Umsätze generieren, müssen nach Angaben der KBV mit Honorarverlusten rechnen.

Für folgende Leistungen werden ab dem 01.07. 2010 QZV gebildet:

• „freie Leistungen", die derzeit aus der begrenzen MGV, aber außerhalb des RLV ohne Mengenbegrenzung honoriert werden (z.B. Akupunktur)
• Leistungen, für die es zurzeit Fallwertzuschläge gibt (z.B. Ultraschall und Psychosomatik bei Hausärzten und Teilradiologie bei Fachärzten)
• Leistungen, die bislang im RLV enthalten sind, aber nur von weniger als 50 % der Ärzte der jeweiligen Arztgruppe erbracht werden (z.B. Kleinchirurgie, Allergologie, Bronchoskopie)

Auf Landesebene können - in Abweichung mit den Vorgaben des Beschlusses - einheitliche QZV differenziert, zusammengefasst, in das RLV eingegliedert oder weitere QZV vereinbart werden, so dass es regional zu einer Vielzahl von unterschiedlichen Regelungen kommen kann.

Für jede Arztgruppe gibt es mehrere QZV. Die Zuteilung zum einzelnen Arzt ist an bestimmte Voraussetzungen geknüpft.
Anspruch auf qualitätsgebundene Zusatzvolumina haben Ärzte, wenn sie für die jeweilige Leistung eine entsprechende Gebiets- bzw. Schwerpunkt- oder Zusatzbezeichnung besitzen. Bei Leistungen mit weiteren Qualitätsanforderungen (nach § 135 Abs. 2, § 137 SGB V) ist eine Abrechnungsgenehmigung erforderlich. Außerdem müssen sie mindestens eine Leistung des entsprechenden QZV im jeweiligen Vorjahresquartal abgerechnet haben. Auch hier können die KVen und Krankenkassen Sonderregelungen z.B. für Neupraxen festlegen. Ferner besteht die Möglichkeit, aus Sicherstellungsgründen von den bundeseinheitlichen Regelungen abzuweichen.

Die Berechnung der QZV erfolgt arztgruppenspezifisch, wobei der Bewertungsausschuss drei Rechenwege vorgegeben hat, zwischen denen die jeweilige KV wählen kann:

1.Fallbezogene Berechnung (Bremen)
Bei diesem Weg erhält der Arzt einer Arztgruppe, der Anspruch auf das jeweilige QZV hat, einen Zuschlag pro RLV-Fall. Zur Berechnung des Zusatzvolumens wird die Fallzahl des Arztes im Vorjahresquartal mit dem jeweiligen QZV-Fallwert der Arztgruppe multipliziert. Der QZV-Fallwert der Arztgruppe errechnet sich aus dem für das jeweilige QZV bereitstehende Vergütungsvolumen, geteilt durch die Fallzahl der Ärzte, die Anspruch auf das QZV haben. Der QZV-Fallwert ist bei diesem Modell relativ gering. Dafür aber fließen in die Berechnung des Zusatzvolumens alle Fälle des Arztes ein.

2. Leistungsbezogene Berechnung (Hamburg, Bayern)
Bei dieser Variante erhält jeder Arzt, der einen Anspruch auf das jeweiligen Zusatzvolumen hat, einen Zuschlag pro Leistungsfall. Ein Leistungsfall liegt vor, sofern im Behandlungsfall mindestens eine Leistung des entsprechenden QZV abgerechnet worden ist. Zur Berechnung des Zuschlags wird die Leistungsfallzahl des Arztes im Vorjahresquartal mit dem Fallwert der Arztgruppe für das jeweilige QZV multipliziert. Der Fallwert errechnet sich aus dem für das Zusatzvolumen vorhandenen Verteilungsvolumen geteilt durch die Leistungsfallzahl der Ärzte der Arztgruppe. Der QZV-Leistungsfallwert der Arztgruppe ist bei diesem Modell relativ hoch, jedoch fließen in die QZV-Berechnung auch nur die Leistungsfälle des Arztes ein und nicht alle seine RLV-Fälle.

3. Arztbezogene Berechnung
Bei diesem Rechenweg spielt die Fallzahl keine Rolle. Für die Berechnung des qualitätsgebundenen Zusatzvolumens je Arzt wird das für das jeweilige QZV zur Verfügung stehende Honorarvolumen durch die Anzahl der Ärzte der Arztgruppe geteilt, die Anspruch auf das jeweilige QZV haben.

Die qualitätsgebundenen Zusatzvolumen eines Arztes erhöhen den mit dem RLV zugewiesenen Grenzwert, bis zu dem die Leistungen zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung honoriert werden. Alle Leistungen, auch die QZV-Leistungen, die den Grenzwert übersteigen, erhält der Arzt zu einem niedrigeren Preis bezahlt.
Der Beschluss des Bewertungsausschusses sieht bezüglich der Verrechnung von RLV- und QZV-Leistungen eine hohe Flexibilität vor. Danach können Ärzte nicht nur Leistungen der Zusatzvolumen untereinander verrechnen, sondern auch ein nicht ausgeschöpftes RLV mit QZV-Leistungen füllen und umgekehrt. Dem einer Praxis zugewiesenen Regelleistungsvolumen und ggf. QZV steht also die gesamte abgerechnete Leistungsmenge der Praxis gegenüber.

Zusammenfassend ist also zu sagen, dass in Zukunft die Höhe des Honorars nicht nur von der Höhe der Fallwerte abhängig ist, sondern stark von den qualitätsgebundenen Zusatzbudgets beeinflusst wird. Diese können jedoch je nach KV sehr unterschiedlich ausfallen, da keine bundeseinheitlichen Regelungen dazu getroffen worden sind.
Daher müssen sich die Ärzte zunächst mit den Berechnungen ihrer QZV beschäftigen, denn nur wer das System kennt, wird über die Unterschiede zwischen den QZV-Werten in den einzelnen KVen nicht erstaunt sein.

Für weitere Anfragen steht Ihnen gerne zur Verfügung:

Ass. jur. Christina Zastrow
Berufsverband Deutscher Internisten e. V.
Rechtsabteilung
Telefon: 0611 / 181 33 17
E-Mail: czastrow@bdi.de