Interview mit Dr. Max Kaplan, Präsident der Bayerischen Landesärztekammer und Vizepräsident der Bundesärztekammer: Wer kann, der darf!

 

Genial einfach! Der „dritte" Weg, die fachärztliche Spezialversorgung soll den Lückenschluss auf dem holprigen Übergang zwischen Krankenhaus und ambulanter Versorgung ermöglichen. Aber wie funktioniert das praktisch? Für die Politik ist der schnelle Erfolg von Bedeutung und der zielt ab auf Effizienz und Sparsamkeit. Das neue Versorgungsgesetz greift dabei mit seiner Reform tief in die Strukturen der ärztlichen Selbstverwaltung ein. Neben der beabsichtigten Rückverlagerung von Entscheidungskompetenz auf die regionale Ebene, soll auch an der Schnittstelle zwischen ambulant und stationär eine bessere Vernetzung erfolgen. Dabei steht die fachärztliche Spezialversorgung im Zentrum. Die niedergelassenen Fachärzte befürchten ein Ausbluten ihrer Praxen, Verwerfungen in strukturschwachen ländlichen Gebieten. Ein Szenario, das auch die Ärztekammer auf den Plan ruft. dgd spricht dazu mit Dr. Max Kaplan, niedergelassener Allgemeinarzt aus dem Allgäu, Präsident der bayerischen Landesärztekammer und Vizepräsident der Bundesärztekammer.

dgd: Wer kann, der darf! So lautet die Devise, mit der die Politik die fachärztliche Versorgung künftig dem Wettbewerb zwischen Krankenhäusern und Niedergelassenen freigeben will. Wie stehen Sie dazu?

Kaplan: Wir fürchten keinen Wettbewerb, diesen kann man nur befürworten - allerdings unter gleichen und fairen Voraussetzungen. Und das sehe ich als Problem. Man hat das Gefühl, dass sich hier die FDP eine liberale Spielwiese aufgebaut hat - eine Versorgung ohne Bedarfsplanung und ohne Budget. Wer kann, der darf! Es gibt keine Honorarbegrenzung nach oben. Es ist sogar eine Abrechnung unmittelbar mit den Krankenkassen ohne KV möglich. Es ist nicht unproblematisch, wenn ich aus einem System, das generell dem Budgetzwang unterliegt, einen Teil herausbreche. Deshalb müssen aus unserer Sicht auch hier gewisse Regularien eingeführt werden. Das heißt eine stringente Qualitätssicherung ist unabdingbar. Es muss deshalb das Leistungsspektrum klar definiert werden, welche Krankheiten werden hier behandelt? Welche persönliche Qualifikation ist dazu erforderlich?

dgd: Die Kollegen von der KV befürchten, dass es dadurch zu einer Umleitung der Geldströme in den Klinikbereich kommt. Teilen Sie die Bedenken?

Kaplan: Wir gehen zunächst davon aus, dass die Verschiebung in einer Größenordnung erfolgt, die nicht besonders ins Gewicht fällt. Wenn aber dann doch eine Bereinigung in der ambulanten Vergütung stattfindet, dann geht das auf Kosten der allgemeinen ambulanten Versorgung. Konkret: Es wird eine neu geschaffene Ebene auf Kosten der anderen etabliert. Und nachdem sich die spezialärztliche Versorgung hauptsächlich in den Ballungszentren ansiedeln wird, kommt es zu einer Verschlechterung auf dem flachen Land. Dort wird ausgedünnt.

dgd: Aus Sicht der Basisärzte ließe sich das Problem doch durch eine veränderte Überweisungspraxis lösen? Beim Umsteuern in die Krankenhäuser wird das eigene Budget geschont?

Kaplan: Es gibt ja einen Regulator. Eine Überweisung in die fachärztliche Spezialversorgungsschiene erfolgt nur, wenn die andere Versorgung nicht mehr ausreicht, also ganz gezielt, bei ganz bestimmten Indikationen ...

dgd: ... die noch nicht festgelegt sind?

Kaplan: Das ist ein weiteres Problem. Vorgesehen ist dafür als Entscheidungsgremium der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA). Gerade wir als Kammern wären prädestiniert für diese Aufgabe, sind dort aber leider bisher nicht vertreten. Entweder sollten die Inhalte deshalb von den Landesausschüssen nach §90a SGB V festgelegt werden, oder die Bundesärztekammer muss Sitz und Stimme im G-BA erhalten. Letzteres halte ich für unbedingt notwendig, weil ich feststellen muss, dass der G-BA im Rahmen dieses Versorgungsgesetzes - allen Beteuerungen zur Regionalisierung und Bekenntnissen zum Subsidiaritätsprinzips zum Trotz - in der Realität mit dieser Reform einen noch höheren Stellenwert eingeräumt bekommt. Die Landesgremien können zwar eingeführt werden, aber selbst wenn, dann haben sie nur die Möglichkeit, unverbindliche Vorschläge zu machen.

dgd: Die Niedergelassenen führen Klage, dass jeder Assistenzarzt im Krankenhaus als fachärztliche Spezialversorgung eingesetzt werden kann. Ist das Beharren auf persönlicher Facharztbehandlung nur eine überflüssige bürokratische Schikane?

Kaplan: Nein! Es geht um die Qualität der Patientenversorgung aber auch um gleiche Wettbewerbsbedingungen. Wir fordern jeweils eine persönliche Ermächtigung für jeden spezialärztlich tätigen Facharzt, statt einer Institutsermächtigung, wie sie derzeit Krankenhäusern erteilt wird. Dort kann tatsächlich auch ein Assistenzarzt in Weiterbildung die Leistungen erbringen, obwohl eine fachärztliche Leistung gegenüber dem Kostenträger abgerechnet wird. Um den Facharztstandard zu gewährleisten, müsste dies auch für die Klinikärzte ebenso wie für die niedergelassenen Kollegen gelten.

dgd: Wie sind die Krankenhäuser an der Bereinigung der Vergütung beteiligt?

Kaplan: Von einer Bereinigung wird bisher nur im ambulanten Bereich gesprochen. Der stationäre Bereich bleibt in der bisherigen Gesetzesplanung außen vor.
Das heißt - folgt man dieser Logik - es werden teilweise Leistungen, die bisher stationär erbracht wurden in den ambulanten Bereich verlagert. So die Theorie! Die Leistungen müssen dementsprechend aus dem ambulanten Topf bezahlt werden. Das bedeutet am Ende nichts anderes, als dass eine neue Versorgungsebene zu Lasten der bisherigen ambulanten fachärztlichen Versorgung eingeführt wird. Ich sehe deshalb die Gefahr, dass die allgemein-ambulante fachärztliche Versorgung dadurch auf dem flachen Land ausgehungert wird. Die Bürger dort sind nach dieser Systematik die Benachteiligten. Bevorzugt sind die Mittel- und Oberzentren.

dgd: Besteht nicht die Gefahr einer Kannibalisierung unter den Fachärzten?

Kaplan: Die Angst vor einer Aufsplitterung ist tatsächlich nicht unberechtigt, da die fachärztliche Spezialversorgung außerhalb jeglicher Regulation mit freiem Honorar und frei jeder Bedarfsplanung abläuft. Dies sind dann die eingangs genannten ungleichlangen Spieße mit der Gefahr einer Wettbewerbsverzerrung. Ich sehe hier folgendes Problem: Der Hausarzt ist von dieser Entwicklung unmittelbar nicht betroffen und kann sich bei dieser Auseinandersetzung entspannt zurücklehnen. Überweisungsvorbehalt ist bei den Fachärzten verständlich, auch wenn der Hausarzt sagt, bei bestimmten Indikationen kann ich selbst unmittelbar entscheiden. Wenn aber die fachärztliche Spezialversorgung aus dem Topf der Kollegen bereinigt wird, kann ich den Vorbehalt der Kollegen nachvollziehen, das selbst steuern zu wollen. Es gäbe damit allerdings eine weitere Überweisungsebene. Es wäre bildhaft gesprochen, eine Kaskadenüberweisung. Das führt wiederum zu einem zusätzlichen Aufwand und ist für den Patienten eine Zumutung. Umso wichtiger ist eine klare Definition des Leistungsspektrums und der inhaltlichen Voraussetzung für die Qualität.

dgd: Und was passiert mit der Konvergenz? Gibt es unterschiedliche Preise? Unterschiedliche Qualitätsstandards innerhalb der Republik?

Kaplan: Da müssen wir unterscheiden, wie die Honorarverteilung zwischen den einzelnen Bundesländern aussieht und was am Ende beim einzelnen Arzt ankommt. Zum gleichen Preis für gleiche Leistung sage ich ja. Aber wenn ein größeres Leistungsspektrum angeboten wird und höhere Vorhaltekosten entstehen, soll bei der Honorarverteilung diese Region besser wegkommen. Beispielhaft darf ich die Einführung des Mammographie-Screenings in Bayern nennen oder darauf hinweisen, dass wir in Bayern im Vergleich zum Bundesgebiet mehr ambulante Operationen durchführen, was wiederum Geld in der stationären Versorgung spart. Auch eine höhere Arztdichte kommt dem Patienten zugute, wie die kürzeren Wartezeiten auf Termine und in den Praxen deutlich zeigen. Das kostet Geld und berechtigt deshalb auch zu einem höheren Anteil am Honorarkuchen.

dgd